Mengetahui
..........................................
DPJP
PANDUAN PENGISIAN FORM ASESSMENT RESTRAINT
PETUGAS
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN YANG
MENGISI
Label Pasien PERAWAT
Nama Pasien Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu
identitas pasien
Tgl Lahir Diisi sesuai Tanggal lahir pada identitas pasien
NO. RM Diisi sesuai dengan nomor rekam medis
ASSESMENT RESTRAINT
LABEL PASIEN
Nama Pasien : . Ruang : .
Tanggal Lahir : . Tanggal : .
No. RM : . Jam : .
.................................................................... ....................................................................