PUSKESMAS MUKUN RAWAT INAP

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama :

(DISCHARGE PLANNING) Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamain :
Alamat :
No.RM :
Diagnosa Medis: Ruangan :
Data Masuk PKM:
Tanggal/Jam Masuk PKM:
Tanggal/Jam dilakukan rencana pemulangan pasien:
Perkiraan tanggal pemulangan pasien:
KEGIATAN KETERANGAN
1.AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantunyang dapat di gunakan
2.EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Penyakit yang di derita pasien
Jadwal Kontrol
Pengertian dan pemahaman akan efek samping
Obat
Obat-obatan alternatif
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya.................................................................
3.PERAWATAN DI RUMAH
Kenali gejala dan tanda yang perlu dilakukan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah
Sebelum ke puskesmas
Lainnya...............................................................
4.KETERANGAN
Anjurkan jenis dan pola makan
Batasan makan
Lainnya..................................................................
5.PELAYANAN KEROHANIAN YANG DI
BUTUHKAN
Konsultasi rohaniwan
DAFTAR OBAT –OBATAN

NAMA OBAT INDIKASI TUJUAN DOSIS CARA MINUM WAKTU

MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

TANGGAL TEMPAT KONTROL PEMERIKSAAN PENUNJANG NOMOR KONTAK
SEBELUM KONTROL