PENDIDIKAN KLINIS KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA
DI RUANG .......................

DISCHARGE PLANNING
No. Reg : Alamat :
Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Perawatan Luka :  Ya  Tidak

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :
 ……………………......................lembar
 ......................................................lembar
 ......................................................lembar
Dipulangkan dari ..................... dengan keadaan
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain :

Blitar, ……,...………..,2010
Klien / Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Ruang

( )

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA
DI RUANG X RSU NDANG WARAS BLITAR
 PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

1. No. Register : diisi sesuai nomor register klien

2. Nama : diisi sesuai nama klien
3. Jenis kelamin : diisi laki-laki/perempuan
4. Alamat : diisi sesuai dengan alamat klien
5. Ruang rawat : diisi sesuai dimana klien dirawat
6. Tanggal MRS : diisi sesuai kapan klien masuk rumah sakit
7. Diagnosa MRS : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang
ditentukan oleh dokter
8. Tanggal KRS : diisi sesuai tanggal ditetapkannya klien pulang oleh dokter
9. Diagnosa KRS : diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang
ditentukan oleh dokter
10. Diagnosa keperawatan : diisi berdasarkan diagnosa keperawatan selama dirawat di
RS
11. Aturan diit : diisi berdasarkan anjuran ahli gizi
12. Obat-obat yang masih diminum : diisi sesuai obat yang dibawa pulang meliputi nama
obat, jumlah, dosis, warna,aturan minum dan efek samping
13. Aktivitas dan istirahat : diisi perawat sesuai keadaan klien saat pulang, tentang
aktivitas dan istirahat waktu di rumah
14. Perawtan luka : diisi perawat tentang jadwal perawatan luka (sesuai dengan
jadwal kontrol atau perlukah perawat melakukan home care)
15. Tanggal/tempat kontrol : diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol
16. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, EKG, surat keterangan istirahat) : diisi sesuai
jumlah yang dibawa pulang
17. Dipulangkan dari RSU Patria Husada BLitar dengan keadaan : diisi dengan tanda 
18. Lain-lain : diisi dengan hal-hal yang perlu diperhatikan klien namun
belum tercantum di atas.

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA
DI RUANG X RSU NDANG WARAS BLITAR
Resume Keperawatan No.RM :
Nama/Umur :
Kamar :
Dx Medik :
Tgl MRS :
Tgl KRS :
1. Keadaan Penderita ketika pulang atau pindah
Suhu : ………. Nadi : …………. TD : ……………
Masalah selama dirawat :
a. ……………………………………………………..
b. ……………………………………………………..
c. ……………………………………………………..
d. ……………………………………………………..
e. ……………………………………………………..

2. Pengobatan
Meneruskan obat : ya / tidak
Jenis Obat :
a. ………………………… dosis ……. X ……….
b. ………………………… dosis ……. X ……….
c. ………………………… dosis ……. X ……….
d. ………………………… dosis ……. X ……….
e. ………………………… dosis ……. X ……….

3. Kontrol Ulang
Tanggal : …………..
Tempat : …………..

4. Pendidikan Kesehatan
o Nutrisi
o Aktivitas dan Istirahat
o Cara Rawat Luka
o Lainnya ………….

5. Lain-lain : …………………………………………………..

Blitar, ……………………..20……

(……………………………………)
Nama Jelas
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI SI ILMU KEPERAWATAN
PATRIA HUSADA BLITAR
DI RUANG X NDANG WARAS
 PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN LEMBAR RESUME KEPERAWATAN

1. No. RM : diisi sesuai dengan nomor register klien

2. Nama/Umur : diisi sesuai nama dan umur klien
3. Kamar : diisi sesuai nomor bed klien
4. Dx. Medis : diisi sesuai dengan diagnosa medis klien
5. Tanggal MRS : diisi sesuai tanggal klien masuk rumah sakit
6. Tanggal KRS : diisi sesuai tanggal klien keluar rumah sakit
7. Keadaan klien ketika pulang atau pindah : diisi dengan tanda-tanda vital klien
(TD,Suhu,Nadi,RR) dan masalah yang muncul selama dirawat
8. Pengobatan : diisi denagn jenis pengobatan (diteruskan/tidak) dan macam
obat yang diterima klien serta dosis obat.
9. Kontrol Ulang : diisi dengan tanggal dan tempat klien kontrol ulang
10. Pendidikan kesehatan : diisi dengan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
perawat meliputi nutrisi, aktivitas dan istirahat, cara rawat luka dan lain-lain.
11. Bila terdapat hal lain dan data tambahan maka dapat dituliskan pada kolom lain-lain.
12. Pada pojok kanan bawah ditulis tanggal, bulan, tahun, nama terang dan tanda tangan
PP yang bertugas