FORMAT CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF . RSUD .
(Nama Penyakit)
Tahun 2017
Nama Pasien :
Umur : Berat
Tinggi
Nomor Rekam
Badan :
Badan :
Medis :

cm
kg

Diagnosis awal :
Kode ICD-10 :
Rencana Rawat :
.
hari
.
R.Rawat:
Tgl/jam
Tgl/jam
Lama rawat:
Kelas:
Tarif/hari
Biaya
Aktivitas
masuk:
keluar:
(Rp.):
(Rp.):
Pelayanan
hari
Hari rawat 1

Hari rawat 2

Hari rawat 3

Hari rawat 4

Hari sakit :
..

Hari sakit :
.

Hari sakit :
..

Hari sakit :
..

Diagnosis :
Penyakit utama
Penyakit
penyerta
Komplikasi
Administrasi
Akomodasi
Assesment klinis
Pemeriksaan
dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Radiologi
Tindakan
Dokter di IBS
Perawatan
Obat-obatan
Obat-obat IBS
Obat anastesi
Obat ruangan
Obat pulang
BHP
Alkes
CSSD
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/Renc
ana Pemulangan
Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat

Diagnosis akhir

Kode ICD-10

Jenis tindakan

Kode ICD-9-CM :

* Utama
Nama Dokter

*Penyerta
Kode INA-DRG :

Nama Pelaksana
Verifikasi

*Komplikasi