Program Kerja PMKP

Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax.
(0541) 7272700
Tlp. (0541) 739772 / 7272
KATA PENGANTAR
Buku Program PMKP ini dibuat bertujuan untuk meningkatkan mutu

pelayanan selama pasien menjalani perawatan di RS. Siaga Al Munawwarah. Buku
Program PMKP ini disusun bersama antar bidang pelayanan medik dengan beberapa
instalasi terkait dengan PMKP yang merupakan bagian dari panitia Akreditasi RS. Siaga Al
Munawwarah.
Akhir kata semoga Buku Program PMKP ini dapat digunakan sebagaimana
mestinya, sehingga bermanfaat bagi seluruh petugas dalam memberikan pelayanan yang
aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk perbaikan Buku
Program PMKP ini menambah kesempurnaan penyusunan panduan di masa mendatang.
Samarinda, .....
RS SIAGA AL MUNAWWARAH
.......
Ketua TIM PMKP
RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Jl. Ramania No. 3 RT. 45 Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda – 75123
Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax. (0541) 7272700
Tlp. (0541) 739772 / 7272
TIM PENYUSUN
 AULIA RAHMAN, A.Md.Kep

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 2 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . i
TIM PENYUSUN ............................................................................................................ . . . . . . . . . . . . . ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . iii
KEBIJAKAN PROGRAM PMKP.................................................................................... . . . . . . . . . . . . . iv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... . . . . . . . . . . . . 1
BAB II. Program PMKP RS SIAGA AL MUNAWWARAH..........………...................................... . . 3
LAMPIRAN
Indikator Kunci………………………………………………………………………………………………..…...LAMPIRAN I
Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Program PMKP RS .........................................LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 3 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Menimbang : 1) bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan
hal penting yang harus diperhatikan oleh semua tenaga
kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien di rumah sakit;
2) bahwa dalam memberikan pelayanan rumah sakit wajib

menerapkan standar keselamatan pasien;
3) bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud dalam

a dan b, perlu ditetapkandengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Siaga Al Munawwarah Samarinda;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012

Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Direktur RS SIAGA AL MUNAWWARAH Nomor 228/

RSPKT-SR/ XII.2016

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 4 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM SIAGA
RAMANIA TENTANG KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kedua : Kebijakan tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien sebagaimana tercantum dalam Diktum Pertama sebagaimana
terlampir dalam lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Kebijakan tentangProgram Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Pupuk
Kaltim Siaga Ramania
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keempat :
Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal :
RS Siaga Al Munawwarah Samarinda
Direktur

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 5 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RS SIAGA AL MUNAWWARAH
NOMOR :……………………………………
TENTANG
KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB 1. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah
sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan
masyarakat
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang

dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan product, output
(meliputi output dan outcome).
A. LATAR BELAKANG
Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode/ tuntunan rumah sakit
dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan, sehingga rumah sakit
mengambil langkah dengan membentuk suatu bagian/instalasi yang mengurusi
tentang manajemen mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit yang
distandarkan oleh Kementerian Kesehatan dan WHO, sehingga akan berdampak pada
bagaimana rumah sakit membuat perencanaan, pelaksaaan program, monitoring dan
evaluasi sampai pada tindak lanjut dari program manajemen mutu, yang hasil
akhirnya diharapkan pasien, keluarga, pekerja,pimpinan dan pemilik rumah sakit
akan merasa puas, nyaman dan aman dalam menggunakan jasa rumah sakit atau
dalam melaksanakan tugas dan fungsinya didalam menjalankan organisasi ini.
Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan
karyawan baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 6 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu

pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana
kegiatanyang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien di RS Siaga Al
Munawwarah
2. Tujuan Khusus:
a) Meningkatkan mutu pelayanan klinis,
b) Meningkatkan mutu manajemen
c) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
d) Terpantaunya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
e) Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan pasien
melalui penggunaan indikator prioritas dari unit kerja
f) Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik
g) Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data
h) Asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
perkembangan pasien terkini
i) Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu di lingkungan RS Siaga Al
Munawwarah

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 7 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
BAB II. PROGRAM PMKP
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Clinical Pathway.
Clinical pathway adalah tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang
sesuai. Clinical Pathway merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu dan CP bersifat multidisiplin. Kegiatan dalam Clinical pathway meliputi:
a. Tim clinical pathway yang dikordinatori oleh Komite Medik RS Siaga Al
Munawwarah, melakukan analisa dari data 5 CP yang sudah dijalankan untuk
dibuat tindaklanjut.
b. Sosialisasi dan edukasi ke karyawan klinis tentang pemberlakukan PPK dan 5
CP.
c. Uji coba pelaksanaan clinical pathway sesuai dengan ILMS.
d. Evaluasi hasil ujicoba dan perbaikan/penyempurnaan PPK dan CP.
e. Monitoring pelaksanaan/implementasi 5 CP melalui Audit clinical pathway.
f. Pelaporan hasil audit klinis.
g. Dan rencana tindak lanjut pelaksanaan PPK dan CP di RS Siaga Al Munawwarah
Pada tahun 2018 pelaksanaan CP yang dievaluasi adalah:
1) Stroke Iskemik
2) Sectio
3) Appendicitis
4) Bayi Baru Lahir
5) Demam Berdarah Dewasa
B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, unit kerja,

Surveilance PPI)
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Indikator
adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Kegiatannya meliputi:
1. Melakukan evaluasi indikator mutu, meliputi :
a. Kamus indikator mutu

b. Keterlaksanaan indikator mutu tiap unit
c. Ketepatan pelaporan indikator mutu
d. Ketercapaian target indikator mutu rumah sakit
e. Pelaksanaan rencana tindak lanjut
2. Menyampaikan hasil evaluasi indikator mutu rumah sakit pada acara rapat
manajemen

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 8 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
3. Membuat edaran kepada unit untuk mengajukan indikator mutu baru

lengkap dengan profil indicator.
4. Penetapan judul-judul indikator mutu baru dan dilaksanakan pemantauannnya.
5. Edukasi PIC/penanggung jawab pengumpul data.
6. Pelaksanaan pengumpulan data melalui pencatatan (sensus harian).
7. Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing unit
8. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil/capaian indikator mutu.
9. Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut oleh satuan kerja ke
Direktur.
10. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis.
11. Penyusunan laporan mutu ke direktur
12. Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi/unit kerja
13. Bekerjasama dengan komite PPI dalam surveilance PPI
Berikut Indikator mutu masing-masing unit :
angka Respon time rate kurang dari 5 menit
angka pasien jatuh saat transport/ transfer pasien
dari UGD ke rawat inap
IGD
angka ketidakpatuhan pemasangan gelang pasien
angka Ketidaktersediaan obat &alkes Emergency di
Ruang Resusitasi
angka tidak dilaksanakannya check list bedah
kamar bedah angka tidak dilaksanakannya fase time out
assesmen pre anestesi
angka buka pelayanan sesuai ketentuan
Rajal demografi penyakit pasien bedah umum di poli rawat
jalan
ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
angka ketidakhadiran visite Dokter spesialis organik
angka kesalahan transfusi
RANAP kejadian infeksi pasca operasi
angka utilisasi VIP
angka kepatuhan penggunaan APD di pelayanan
rawat inap

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 9 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Indikator Mutu International Library

Acute Pemberian aspirin dalam 24
1 Myocardial jam pertama pada pasien
Infarction (AMI) 1 dengan myocard infark
Kemampuan Menangani
Perinatal Care 2 BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
2
(PC) pemberian ASI ekslusif
3 selama perawatan neonatal
Semua pasien dan keluarga
penunggu pasien penderita
3 Pneumonia (PN)
pneumonia diberi edukasi
4 berhenti merokok
angka pasien jatuh saat
Nursing
4 transport/ transfer pasien
Sensitive Care
5 dari UGD ke rawat inap
Dalam melaksanakan pengukuran mutu utamanya dalam surveilance
dan yang ada kaitannya dengan PPI bekerjasama dan berkoordinasi baik
dalam penyusunan indikator, pengumpulan data, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan mutu, yang tercover dalam indikator area klinis tentang
pencegahan dan Pengendalian infeksi.
Dalam membuat rencana tindak lanjut berkoordinasi dengan PPI
untuk disampaikan ke masing-masing unit yang terkait.
Dalam pembuatan program peningkatan mutu melibatkan komite PPI dan
Tim Keselamatan Pasien RS.
C. Keselamatan Pasien.
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Keselamatan pasien ini meliputi: Insiden
Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). Risk
manajemen/manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan
klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan
menyusun prioritas dalam menangani risiko cedera terhadap pasien, karyawan dan
pengunjung serta kerugian terhadap institusi sendiri. FMEA (Failure Mode Effeck
Analysis) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi
dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan/diminimalisir demi keselamatan pasien. Kegiatannya meliputi:
3. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
1. Penetapan insiden keselamatan yang harus dilaporkan ke tim keselamatan
pasien Rumah Sakit.

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 10 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
2. Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KNC
(Kejadian Nyaris Cedera).
3. Analisa Risk Grading dan FMEA.
4. Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen.
5. Pembuatan FMEA untuk pengurangan proaktif terhadap risiko 1 tahun sekali.
6. ICRA (Infection Control Risk Assesment )oleh tim PPI 1 tahun sekali
D. Penilaian Kinerja
Meliputi : kinerja Rumah sakit, unit kerja, para pimpinan rumah sakit, tenaga profesi dan
karyawan, Kegiatannya:
1. Kinerja Rumah Sakit:
a. Laporan Indikator Mutu rumah sakit.
b. Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
c. Laporan Implementasi hasil QCC.
2. Penilaian Kinerja rumah sakit yang berkoordinasi dengan Rekam Medis tentang
Laporan BOR, ALOS, TOI, BTO, GDR, NDR.
3. Kinerja SDM, TIM PMKP berkoordinasi dengan Bagian Kepegawaian Penilaian
kinerja RS.
a. Penilaian kinerja Direktur RS.
b. Penilaian kinerja unit kerja.
c. Penilaian kinerja para pimpinan RS.
d. Penilaian kinerja (Praktik profesional) karyawan medis .
e. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya.
f. Penilaian kinerja karyawan
d. Monitoring penilaian kinerja di rumah sakit
E. Evaluasi kontrak dan perjanjian lain

Berkoordinasi dengan Bagian UMUM dan SDM.
1. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
2. Monitoring keterlaksanaannya isi kontrak
F. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
1. Direksi.
2. Para Pimpinan RS (manajer, Kepala Bidang).
3. Kepala Instalasi .
4. Anggota pokja/Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
5. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja.
6. Karyawan.
7.

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 11 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Pelaksanaan diklat PMKP gelombang 2 mandiri, berisi:

a. Penjelasan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Cara penyusunan program PMKP.
c. Cara melaksanakan program PMKP.
d. Cara monitoring dan evaluasi program PMKP.
e. Peningkatan kemampuan karyawan dalam peningkatan mutu, pelayanan ke pasien
dan program keselamtan pasien.
f. Pemahaman dan implementasi Manajemen Resiko.
g. Pemahaman dan implementasi RCA, FMEA.
h. Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh SDM
G. Program PMKP di unit kerja

Kegiatannya meliputi :
1. Identifikasi indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data dan monitoringnya.
2. Pembuatan Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective.
3. Pencatatan & pelaporan indikator mutu.
4. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
5. Penilaian kinerja karyawan.
6. Penilaian kinerja unit.
7. Feedback.
8. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut.
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala
oleh kepala instalasi/satuan kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala
kepada Direktur RS Pupuk Kaltim Siaga Ramania melalui Tim PMKP
H. Pencatatan dan pelaporan.

Kegiatannya meliputi:
1. Pencatatan harian data indikator mutu melalui sensus harian.
2. Pencatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
3. Rekapitulasi bulananPelaporan data indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
ke TIM PMKP
I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

Kegiatannya meliputi:
1. Analisa hasil pelaporan indikator mutu oleh satuan kerjadan TIM PMKP.
2. Validasi data oleh tim validator.
3. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut oleh satuan kerja dan TIM PMKP .
4. Monev kegiatan secara berkala.

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 12 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
BAB II. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.
Di dalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan metode siklus PDCA

(Plan Do, Check and Action), dimana kegiatan tersebut diakukan secara terus menerus
dan berkesinambungan.
PDCA adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah alternatif yang
umumnya dipakai dalam pengendalian kualitas, metode ini dipopulerkan oleh edward
Deming.
A. Plan.
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah
yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan
terpadu. sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.
B. Do
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan
rencana yang telah dibuat dan kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan.
C. Check

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 13 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dari
pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
D. Action.
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Dengan melakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk
selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
C. SASARAN
1. Sasaran Program PMKP meliputi:
a. Area klinis
1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera.
7) Penggunaan anestesi dan sedasi.
8) Penggunan darah dan produk darah
9) Ketersedian, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
b. Area manajemen
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3) Maanajemen risiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan karyawan
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis.
8) Manajemen keuangan.
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan
c. Sasaran keselamatan pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 14 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh
d. Insiden Keselamatan Pasien
Meliputi :
1) KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
2) Kejadian Sentinel
3) KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
4) KTC (Kejadian Tidak Cedera)
5) KPC (Kejadian Potensi Cedera)
e. Tindakan proaktif melalui FMEA
Alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang
berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).
Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
bahaya).
Judul indikator kunci terlampir (LAMPIRAN 1)
D. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS
Terlampir (LAMPIRAN II)

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 15 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
E. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan yang telah
dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan
dan evaluasi dilakukan pada pelaksanaan kegiatan, siapa yang melakukan dan
bertanggung jawab, dan mengapa kegiatan tersebut belum terlaksana.
Monev dilakukan berkala :
• Harian oleh instalasi
• Bulanan (laporan ka Instalasi &Tim PMKP)
• Tribulanan (laporan ke SPI)
• Tahunan (laporan oleh TIM PMKP dan direktur)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:

1) Laporan langsung ke Tim PMKP dan direktur baik secara teratur maupun
insidentil)
2) Rapat kerja instalasi
3) Rapat kerja direktur, Manajemen dan Bidang
4) Rapat Tim
5) Rapat koordinasi struktural dengan ka instalasi/Kepala Ruang
F. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
• Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan ke
instalasi
• Pencatatan pelaporan Insiden keselamatan Pasien instalasi dan sudah dilakukan

matriks grading dan dilanjutkan ke TIM PMKP untuk dilakukan analisa dan
penentuan tindak lanjutnya dengan investigasi sederhana, atau RCA (Root Cause
Analysis)

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 16 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
• Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan hasil analisa

dari instalasi/instalasi dilaporkan ke direktur yang nantinya akan dilakukan
analisa dn validasi oleh tim validator melalui TIM PMKP
• Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali dengan menilai

keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala yang dihadapi dan
target/pencapaian apa yang belum terpenuhi.
G. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Siaga

Al Munawwarah sebagai pedoman pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan.
LAMPIRAN I
INDIKATOR KUNCI
INDIKATOR AREA KLINIS
No Area Pengukuran
1 Asesmen 1 angka kelengkapan informed
terhadap area concent setelah
klinik mendapatkan informasi yang
jelas
2 Pelayanan 2 ketepatan waktu hasil
Laboratorium laboratorium
3 Pelayanan 3 angka pelaksanaan ekspertise
radiologi oleh Dokter Radiologi
4 Prosedur Bedah 4
angka tidak dilaksanakannya
fase time out
5 Penggunaan 5
Antibiotik dan angka keterlambatan
Obat lainnya penyerahan obat non racikan

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 17 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
6 Kesalahan 6
Medikasi
kejadian kesalahan
(Medication
penggunaan antibiotik pada
Error) &
pasien ISPA anak
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
7 Penggunaan 7 assesmen pre anestesi
Anastesi dan
Sedasi
8 Penggunaan 8 angka kesalahan transfusi
darah dan
Produk Darah
9 Kelengkapan RM 9
kelengkapan pengisian
rekam medis 24jam setelah
selesai pelayanan
10 Pencegahan Dan 10 kejadian infeksi pasca operasi
Pengendalian
Infeksi,
Surveilans Dan
Pelaporan
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1 Pengadaan Rutin 1 angka Ketidaktersediaan obat
Peralatan &alkes Emergency di Ruang
Kesehatan & Resusitasi IGD
Obat Penting
Utk Memenuhi
Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 18 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan 2
Aktivitas yang
Angka Kepatuhan Laporan
Diwajibkan Oleh
Kasus Demam Berdarah Ke
Peraturan
Dinkes
Perundang
undangan
3 Manajemen 3 kejadian tertusuk jarum pada
Resiko petugas
4 Manajemen 4
Penggunaan angka utilisasi VIP
Sumber Daya
5 Harapan 5 angka kepuasan Pasien dan
&Kepuasan keluarga di ruang rawat inap
Pasien &
Keluarga
6 Harapan & 6 Tindak lanjut penyelesaian
Kepuasan Staff hasil pertemuan direktur
dengan unit unit kerja
7 Demografi 7 demografi penyakit pasien
Pasien & bedah umum di poli rawat
Diagnosis Klinis jalan
8 Manajemen 8 angka Penekanan umur
Keuangan piutang & pengurangan
penolakan invoice
9 pencegahan dan 9
pengendalian
dari kejadian yg
dapat angka kepatuhan
menimbulkan penggunaan APD di
masalah bagi pelayanan rawat inap
keselamnatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 19 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan 1
Identifikasi angka ketidakpatuhan
Pasien pemasangan gelang pasien
2 Peningkatan 2
Komunikasi yang verbal order ditandatangani
Efektif dokter dalam 24jam
3 Peningkatan 3
Keamanan Obat
Yang Perlu angka kesalahan pemberian
Diwaspadai obat high alert
4 Kepastian Tepat 4
Lokasi, Tepat angka tidak dilaksanakannya
Prosedur, Tepat check list bedah
Pasien Operasi
5 Pengurangan 5
Resiko Infeksi
Terkait angka ketidakpatuhan
Pelayanan melaksanakan five moment
Kesehatan hand hygiene
6 Pengurangan 6 angka pasien jatuh saat
Resiko Jatuh transport/ transfer pasien
dari UGD ke rawat inap
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 20 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Acute Pemberian aspirin dalam 24

1 Myocardial jam pertama pada pasien
Infarction (AMI) 1 dengan myocard infark
Kemampuan Menangani
Perinatal Care 2 BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
2
(PC) pemberian ASI ekslusif
3 selama perawatan neonatal
Semua pasien dan keluarga
penunggu pasien penderita
3 Pneumonia (PN)
pneumonia diberi edukasi
4 berhenti merokok
angka pasien jatuh saat
Nursing
4 transport/ transfer pasien
Sensitive Care
5 dari UGD ke rawat inap
LAMPIRAN II
PLAN OF ACTION PMKP
januari '19 Februari ‘19 Maret '19

Kegiatan I II I I II I I II I
I I I
I I V I I V I I V
Pembentukan Tim PMKP & pengumpulan
judul indikator mutu unit kerja
sosialisasi indikator mutu ke badan pengawas
Terbit SK Tim PMKP

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 21 dari 22
Tlp. (0541) 739772 / 7272
Penyusunan Rencana Kerja Tim PMKP tahun

kegiatan 2017
Sosialisasi Indikator Mutu dan metode PDCA
pemilihan indikator kunci

pemilihan indikator utama
Bimbingan/Pra survey KARS
perbaikan dokumen

Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700
Lembar 22 dari 22

Program Kerja PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jl. Ramania No. 3 Sidodadi - Samarinda Ulu Kota Samarinda – 75123 – Fax.

Buku Program PMKP ini dibuat bertujuan untuk meningkatkan mutu

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

 AULIA RAHMAN, A.Md.Kep

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

KATA PENGANTAR .............................................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . i

TIM PENYUSUN ............................................................................................................ . . . . . . . . . . . . . ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . iii

KEBIJAKAN PROGRAM PMKP.................................................................................... . . . . . . . . . . . . . iv

BAB II. Program PMKP RS SIAGA AL MUNAWWARAH..........………...................................... . . 3

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

2) bahwa dalam memberikan pelayanan rumah sakit wajib

3) bahwa berdasarkan pertimbangansebagaimana dimaksud dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691

8. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

9. Keputusan Direktur RS SIAGA AL MUNAWWARAH Nomor 228/

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Kedua : Kebijakan tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Ketiga : Kebijakan tentangProgram Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

BAB II. PROGRAM PMKP

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

B. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, unit kerja,

1. Melakukan evaluasi indikator mutu, meliputi :

a. Kamus indikator mutu

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

3. Membuat edaran kepada unit untuk mengajukan indikator mutu baru

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Indikator Mutu International Library

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

E. Evaluasi kontrak dan perjanjian lain

F. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Pelaksanaan diklat PMKP gelombang 2 mandiri, berisi:

G. Program PMKP di unit kerja

H. Pencatatan dan pelaporan.

I. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

BAB II. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.

Di dalam pelaksanan kegiatan PMKP dengan menggunakan metode siklus PDCA

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

c. Sasaran keselamatan pasien

1) Ketepatan identifikasi pasien

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

2) Peningkatan Komunikasi yang efektif

3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Pengurangan risiko jatuh

d. Insiden Keselamatan Pasien