RUMAH SAKIT UMUM

KHARISMA PARAMEDIKA
Jalan Khudori 34 Wates Kulon Progo Telp./Fax. (0274) 774633

No. Rekam Medis

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………L/P
Tanggal lahir : …………………………………………Umur….……th
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate (jangan
diresusitaswi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti nafas, tidak ada
prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh
petugas dari RSU Kharisma Paramedika, termasuk dalam hal tidak terbatas pada pelayanan gawat darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan lainnya seperti
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan ijin agar informasi ini diberikan kepada seluruh petugas RSU Kharisma Paramedika, saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Wates,………………………..
Saksi Yang menyatakan

(………………………………..) (…………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 RUMAH SAKIT UMUM
KHARISMA PARAMEDIKA
Jalan Khudori 34 Wates Kulon Progo Telp./Fax. (0274) 774633

No. Rekam Medis

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………L/P
Tanggal lahir : …………………………………………Umur….……th
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien : suami/istri/ayah/ibu/anak/lain-lain……………………………….*)

Nama : ………………………………………………………L/P
Tanggal lahir : …………………………………………Umur….……th
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan pendapat lain (second opinion) terhadap

saya/suami.istri/ayah/ibu/anak/lain-lain…………………………*) kepada Prof, Dr, dr …………………….
Di Rumah Sakit …………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka
perbedaan pendapat ahli adalah terjadi dalam dunia kedokteran.

Wates,………………………..
Saksi Yang menyatakan

(………………………………..) (…………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

*) coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT UMUM
KHARISMA PARAMEDIKA
Jalan Khudori 34 Wates Kulon Progo Telp./Fax. (0274) 774633

No. Rekam Medis

PEMBERIAN INFORMASI DAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

(Diisi oleh masing-masing unit)

Intruksi : Beri tanda check list (√) pada kotak (□) yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan
kebutuhan pasien & keluarga.
Persiapan/Pengkajian Kebutuhan Pendidikan
1. Agama : □ Islam □ ………………
2. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ Lain-lain ………
3. Kebutuhan Penterjemah : □ Ya □ Tidak
4. Baca dan Tulis : □ Baik □ Kurang
5. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA
□ Akademi □ Tidak Sekolah
6. Hambatan
□ Tidak ada □ Keterbatasan Kognitif
□ Emosional □ Fisik Lemah
□ Penglihatan Terganggu □ Motivasi kurang
□ Pendengaran Terganggu □ Gangguan bicara

7. Kesediaan menerima pendidikan : □ Ya □ Tidak

No. Jenis Sasaran Tingkat Metode Evaluasi Tanggal Paraf &

Pendidikan (pasien/Klg) Pemahaman Edukasi & Edukasi Nama
Paraf & Nama awal Materi Edukator
1 Dokter
a. Penyakit, penyebab,
tanda & gejala
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis,
pengobatan dan
resikonya
d. Komplikasi yang
mungkin terjadi
2 Perawat/Bidan
a. Pendidikan kesehatan
tentang :
1) Cuci tangan
2) Resiko Jatuh
3) Orientasi pasien
baru
b. Penangganan &
perawatan di RS
c. Pengunaan peralatan
medis
d. Penanganan dan
perawatan di rumah
e. Manajemen nyeri
3 Farmasi/Apoteker
a. Nama obat &
kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang
diberikan
 d. Cara penyimpanan
obat
e. Efek samping obat
f. Kontra indikasi obat
4 Ahli Gizi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanana
RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
5 Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi

Petugas Pasien/Keluarga

(………………………………..) (…………………………..)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan :
Tingkat pemahaman awal : SM (Sudah Mengerti), EU (Edukasi Ulang). HB (hal Baru)
Metode Edukasi : Diskusi (D), Ceramah ©, Demonstrasi (demo)
Evaluasi : Sudah mengerti (SM), Edukasi Ulang (EU), Mampu Mendemonstrasikan (MD)
Materi : Leaflet (L)