ASSESMEN KEBUTUHAN Nama :

EDUKASI Tanggal Lahir : NIK :

No.RM

Pengkajian Dilakukan Tgl :………………. Oleh : Dokter Perawat Lain – Lain…………….

KEMAMPUAN & KEMAUAN BELAJAR
Keyakinan dan nilai-nilai budaya Tidak Ada hambatan
pasien & keluarga a. …………………………….
b. …………………………….
Bahasa Sehari-hari Indonesia, aktif /pasif Daerah, Jelaskan………………
Inggirs , aktif / Pasif Lain – lain, Jelaskan……………
Perlu Penterjemah Tidak Ya, Bahasa……………………
Bahasa Isyarat Tidak Ya
Kemampuan Membaca Tidak Bisa

Hambatan Emosional/ Motivasi Tidak ada Takut/ Panik Tidak tertarik Tidak Nyaman
Emosi Cemas
Hambatan Fisik & Kognitif Tidak ada Gangguan Bicara Gangguan Penglihatan
Gangguan Pendengaran Gangguan Kognitif Penurunan Kesadaran
Metode / cara belajar yang di sukai Menulis Membaca
Mendengar Lain- Lain…………..
Kesediaan Pasien/ Keluarga Bersedia Tidak
menerima edukasi Alasan :…………………………………………….
Petunjuk : beri tanda (√)
KEBUTUHAN DAN RENCANA EDUKASI

Medis : Pengobatan :
□ Diagnosis penyakit □ Nama obat dan kegunaannya
□ Rencana pengobatan dan tindakan □ Aturan pemakian dan dosis obat
□ Perkiraan hari rawat □ Jumlah obat yang diberikan
□ Resiko komplikasi yang mungkin terjadi dan rencana □ Cara penyimpanan obat
tindakan □ Efek samping obat
□ Prognosis dengan atau tanpqa tindakan □ Kontra indikasi obat
□ Alternatif tindakan kedokteran lainnya □ ……………………………………………….
□ ………………………………………. Rehabilitasi Medis :
Manajemen Nyeri : □ Dokter Sp. KFR
□ Farmakologi □ FT (Fisioterapi)
□ Non farmakologi □ OT (Okupasi Terapi)
□ ………………………………………. □ TW (Terapi Wicara)
Keperawatan : □ OP (Ortotik Prostetik)
□ Informasi tentang : □ Psikolog
 Hak dan kewajiban pasien □ PSM (Pekerja Sosial Medik)
 Tata tertib berkunjung Pastoral Care :
□ Perawatan luka □ Bimbingan rohani
□ Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman □ Konseling rohani
□ Asuhan pelayanan di Rumah Sakit □ ……………………………………………….
□ Penanganan dan cara perawatan di rumah Diet & Nutrisi :
□ Keamanan lingkungan perawatan di rumah □ Diet & Nutrisi
□ Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah □ ……………………………………………….
□ Cuci tangan □ ……………………………………………….
□ Lain- lain………………………………..

Metode Edukasi : Diskusi (D) Demonstrasi Nama :………………………………………….

Ceramah (C) Simulasi (S) Tanggal Lahir :………………………………………….
Observasi (O) Praktek Langsung Alamat :………………………………………….
C Agama :………………………………………….
Hubungan dengan pasien : ………………………………..

Nama dan Tanda tangan Yang Mengkaji Nama dan tanda tangan Pasien / Keluarga / Pendamping