RUM

RMRI
AH
SAKI
T
UMU
M
ISLA
M
MADI
NAH
KASE
MBO
N
PENGKAJIAN RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
NAMA :
L NO. REKAM MEDIK :
TANGGAL LAHIR :
P

Tgl : Jam :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya

Rujukan : Tidak Ya, Rs Puskesmas Dokter Bidan
Diagnosis Perujuk

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi/Pengobatan

Tidak Ya, Penyakit.........................................
Pernah Dirawat : Tidak Ya, Kapan : .Di : ......
Pernah Dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi : Kapan : .............
Masih Dalam Pengobatan : Tidak Ya, Obat........

2. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Ya, ( Hypertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal), Lain-Lain

3. Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi

Tidak Ya, Jenis: Lama Pemakaian : .. Keluhan :

4. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur: .Tahun, Siklus: .Hari, Teratur, Tidak Teratur ,Lama: Hari,
Volume .Cc/24 Jam , Keluhan Saat Haid: Tidak Ya ..
HPHT: .. Taksiran Partus :

5. Riwayat Pernikahan :
Status Pernikahan : Single Menikah, .Kali Bercerai Janda/Duda
Umur Waktu Pertama Kawin : .Tahun, Kawin Dgn Suami 1: ...Tahun, Ke 2,3, : ..Tahun
6. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Status Psikologis
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri Lain Lain,.
Status Mental
Sadar Dan Orientasi Baik
Ada Masalah Perilaku, Sebutkan .....
Perilaku Kekerasan Yang Dialami Pasien Sebelumnya
Bila terdapat masalah psikologis, pasien di rujuk ke psikiater/ psikolog melalui DPJP

7. Kebutuhan Sosial
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga Baik Tidak Baik
Kerabat Terdekat yang Dapat Dihubungi, Nama :..........................., Hubungan : ......................... Telepon :.

8. Status Ekonomi dan Sosial

Asuransi Jaminan Biaya Sendiri Lainnya , Sebutkan ............................................

9. Status Spiritual
Kegiatan Keagamaan yang Biasa
Dilakukan..........................
Kegiatan Spiritual yang Dibutuhkan Selama Perawatan:...............

10. Riwayat Alergi / Reaksi

Tidak Ada Alergi
Alergi. Sebutkan.
Tidak Diketahui

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

RMRI
MADINAH KASEMBON
PENGKAJIAN RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
NAMA :
L NO. REKAM MEDIK :
TANGGAL LAHIR :
P

11. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No. Masalah
Ke Penolong Cara Sex BB PB H/M Sufor ASI

12.Risiko Cedera/Jatuh
Tidak Ya, Bila Ya, Isi Form Monitoring Pencegahan Jatuh
Status Fungsional ( Isi Formulir Barthel Index)
Aktivitas Dan Mobilisasi : Mandiri Perlu Bantuan,Sebutkan ............................................
Alat Bantu,Sebutkan ............................................................................

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

13.Skala Nyeri
Nyeri / Tidak Nyaman : Tidak Ya , Intensitas Nyeri (0-10): ............................
Provoke : Severity
Quality : Time
Tidak Nyeri Nyeri Regio :
Nyeri Menggangun Berat
ggu
14.Kebutuhan Edukasi
Terdapat Hambatan Dalam Pembelajaran : Tidak Ya, Sebutkan Hambatannya (Bisa Dilingkari Lebih Dari Satu) :
Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / Lainnya
Dibutuhkan Penerjemah : Tidak, Ya, Sebutkan....
Kebutuhan Pembelajaran Pasien (Pilih Topik Pembelajaran Pada Kotak Yang Tersedia)
Diagnosa Dan Manajemen Penyakit Obat Obatan Diet Dan Nutrisi
Tindakan Keperawatan Rehabilitasi Manajemen Nyeri
Lain-Lain,Sebutkan .

MASALAH KEBIDANAN

Bidan

( )