RSUP SANGLAH DENPASAR RM.1.

13/EDU/2015

PENGKAJIAN
KEBUTUHAN KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE)
MASYARAKAT
RSUP SANGLAH DENPASAR
Pengkajian dilakukan Tgl :............................................................
Nama Kelompok Masyarakat :........................................................................
Alamat:
Br/RT/RW :.................................................. Desa/Kelurahan :...............................................................
Kecamatan:................................................... Kabupaten :......................................Provinsi:....................................
Agama (Mayoritas) :..................................................... Suku :........................................
Tingkat Pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Mata Pencaharian :......................................................................
Ekonomi Masyarakat :.................................................................
Kondisi Geografis : .....................................................................
Sumber Mata Air :.......................................................................
Transportasi/Angkutan :..............................................................
Status Gizi : □ Buruk □ Sedang □ Baik
Jenis Sarana Kesehatan Yang Ada :...............................................Jumlah Sarana Kesehatan:.................................
Tenaga Kesehatan Yang Ada:........................................................Jumlah Tenaga Kesehatan:................................
Riwayat Adanya Wabah/KLB: □ Tidak □ Ada, Jenis Wabah:....................................................

Bicara □ Normal □ Ada gangguan bicara, kapan:..................................................

Bahasa Sehari-hari □ Indonesia , aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan .........................................

□ Inggris, aktif/ pasif □ Lain – lain, jelaskan ............................................
Perlu Penterjemah □ Tidak □ Ya ,Bahasa...........................................

Bahasa Isyarat □ Ya □ Tidak

Hambatan Belajar □ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Cemas

□ Pendengaran □ Emosi □ Kognitif
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk
□ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Masalah penglihatan
□ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Bahasa □ Hambatan fisik : ………………
Cara Belajar/Metode Yang □ Menulis □ Audio – Visual / gambar □ Diskusi □ Membaca
Disukai □ Mendengar □ Demonstrasi
Kesediaan menerima KIE □ Ya □Tidak

Kebutuhan dan Rencana KIE

□ Medis:
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa □ Pelayanan Keluarga Berencana
b. Hasil pemeriksaan □ Merokok(Bahaya dan Tips Berhenti Merokok)
c. Tindakan medis dan perawatan □ Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi □ Pencegahan Infeksi
e. Pecegahan penyakit □ Rohaniawan Care
f. ................................................................................
□ Kebersihan dan Kesehatan Lingkungan □ Topik Lain :
□ Makanan dan Gizi ………………………………………………………………………
□ Kesehatan Reproduksi Ibu dan Anak ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Metode KIE :...................................... Waktu KIE:……………………………

Petugas yang mengkaji Ketua Kelompok Masyarakat

(.............................................) (................................................)