PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 04 RW 01 Desa Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi
Tlp. (021) ..........................., Email : rsud.cabangbungin@gmail.com

No. RM :
ASESMEN AWAL Nama :
Tanggal Lahir :
KEBIDANAN RAWAT JALAN Ruangan :

Tanggal / Jam : ……………… / ………….... WIB Dokter : ……………………………………. Nama Ibu Kandung : …………………….
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Kesaddaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Tanda-Tanda Vital : TD : ……………………….. mmHg N : ………………. x/m R : …………………. x/m S : …………………. OC
Skrining Nyeri : □ Tidak □ Ya
Numeric Racting Scale / Skala Numerik

Karakterstik : ………………………………….. Durasi : …………………………………………… Lokasi : …………………………………………..

Riwayat Penyakit : □ Tidak Ada □ Hipertensi □ Jantung □ DM □ …………………….
□ TB Paru (OAT): □ Tidak □ Ya
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan : ……………………………..
Riwayat Penyakit : □ Tidak Ada □ Hipertensi □ TB Paru □ DM □ Asma □ …………………….
Keluarga
STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status Psikososial : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Takut □ Depresi
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan Tinggi
Pembiayaan : □ Umum □ BPJS □ Asuransi / PT □ ……………………………….
Pekerjaan : □ Karyawan □ IRT □ Wirausaha □ ……………………………….
Budaya / Suku : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ ……………………………….
STATUS FUNGSIONAL
1. Sensorik
a. Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kaca Mata □ Lensa Kontak
b. Penciuman : □ Normal □ Tidak
c. Pendengaran : □ Normal □ Tuli Kanan/ Kiri □ Alat Bantu Dengar Kanan / Kiri
2. Kognitif : □ Orientasi Penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
3. Motorik : □ Mandiri
□ Perlu bantuan, sebutkan …………………………………………………………………………………………………….
□ Ketergantungan Total ( Bila ketergamtungan total konsultasi ke DPJP untuk konsul ke
Rehabilitasi Medik )
SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH
KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK
1 Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang, sempoyongan / linglung?
2 Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
3 Apakah pasien dibantu saat akan berjalan?
4 Apakah pasien menggunakan kursi roda, brankar atau alat bantu jalan lainnya?
5 Adakah gangguan penglihatan
6 Anak usia < 5 tahun
Resiko Cedera/ Jatuh
□ Tidak □ Ya, jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipakai
KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan dalam edukasi : □ Tidak □ Ya
Jika Ya : □ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif
□ Bahasa □ Fisik □ Budaya
□ Agama □ ………………………
Dibutuhkan Penerjemah : □ Tidak □ Ya, Sebutkan ………………………………..

Bidan Yang Melakukan Anamnesa

Tanggal : …………………………………. Jam : …………… WIB
Tanda Tangan

( ……………………………………………………….. )
Nama Jelas