Nama :

Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :L/P
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN No. RM :
Tanggal :
RAWAT JALAN Jam :

Petunjuk Pengisian : Beri tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai

TANDA VITAL ANTROPOMETRI FUNGSIONAL

1. Tekanan darah : …………. mmHg 1. Berat Badan : …………… g/Kg 1. Alat Bantu :
2. Pernapasan : …………. x/mnt 2. Tinggi Badan : ……………. m/cm 2. Prothesa :
3. Nadi : …………. x/mnt 3. IMT ( BB/TB )2 : ……………. kg/M2 3. ADL :
4. Suhu : ………… °C
□ Mandiri □ Dibantu
5. Saturasi O 2
: ………….. %
6. Kesadaran : …………………….. Khusus Pediatri 4. Risiko Jatuh :
7. Skor Nyeri : □ Tidak □ Nyeri 4. Lingkar Kepala : ………….. cm Score ………………
□ Ringan □ Sedang □ Berat

Skor BPS : ………….

I. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Data diperoleh dari pasien/ orang lain hubungan dengan pasien ……………
Keluhan Utama

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi : □ Tidak Ada □ Ada, ………………………
Status Psikologi : □ Tenang □ Cemas □ Lainnya …………………
Hambatan Sosial, Ekonomi Dan Budaya : □ Tidak Ada □ Ada ………………
Membutuhkan Konseling Spiritual : □ Tidak □ Ya, …………….

II. PEMERIKSAAN FISIK

VIII. RISIKO NUTRIONAL

Keluhan : □ Tidak Ada □ Ada, ……………….
Rasa Haus Berlebihan : □ Tidak □ Ya Mukosa Mulut : □ Lembab □ Kering
Turgor : □ Elastis □ Tidak Elastis Edema : □ Tidak □ Ya,………..

III.KEBUTUHAN EDUKASI
a) Keyakinan Dan Nilai Nilai Pasien Dan Keluarga : ……………………..
b) Kemampuan Membaca, Tingkat Pendidikan Dan Bahasa Yang Digunakan : ………………………..
c) Hambatan Emosional Dan Motivasi : ………………………
d) Keterbatasan Fisik Dan Kognitif : ………………..
e) Kesediaan Pasien Untuk Menerima Informasi : : □ Ya □ Tidak
f) Kebutuhan Edukasi :………………………………………………………………………………
VIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tanggal / Pukul Keluar IGD :

Perawat/Bidan

( Bubuhkan Nama Dan Tanda Tangan )