FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: Pj. Ruangan :

NOMOR RM :
Tanggal/Pukul pengkajian :
Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : Teman √ Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri
A BIODATA
1. Nama klien/Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP : No. Telp/HP :

Penanggung jawab
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Hubungan dengan klien: No. Telp/HP :

ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN :

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : ...................... Tahun ke : .......................
Usia saat kawin : ...................... tahun P.... A....H.....

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Peny Anak Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan ulit Kel/BB Anak Skrg
1
2
3
4
5
5 Riwayat persalinan sekarang
Tempat melahirkan : RS Puskesmas BPM Polindes Rumah sendiri
Penolong persalinan : SpOG Dokter umum √ Bidan non-nakes : ...................................

Jenis persalinan : Spontan, blk, kepala lain-lain : ...........................................

Selaput ketuban : √
Air ketuban : √
Lamanya persalinan :
Kala I : ......jam ..... mnt.
Pecah spontan KPD : .....................jam
Dipecahkan indikasi ..........................................................................
jernih keruh mekanium
Kala II : ...jam ... mnt Kala III : ....... Jam ...... mnt

Komplikasi persalinan
Perdarahan > 500 cc Retensio plasenta Sisa plasenta Antonia uteri
Robekan jalan lahir........................................... lain-lain
Riwayat kelahiran bayi :
Tanggal ......... Pukul.......... wib Jenis kelamin : .....
BB : .........gram PB : ......cm,
Masa gestasi : ......... minggu lain-lain : ...
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan) …...............

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa Lain-lain : …..........…………

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : ….......... ……

9 Genogram (bila memungkinkan)

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai :tidak ada Lama :
Komplikasi/masalah : -
11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat
Makan : .................. kali/hari ;
Minum : .................. gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :............................................................................
Jenis pantangan :.....................................................................................................................
(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : kali/hari
BAB : kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola

eliminasi ....................................................................................................................................................

Pola istirahat : Tidur : jam/hari : Tidur terakhir jam : ............Wib

Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ..................................................

Social support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat & Psikososial
..........................................................................................
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD mmHg √ P x/mnt N x/mnt S o
C
Turgor : Baik Kurang Jelek
Mata : Seklera : √ Ikterus Tidak Ikterus
Konjungtiva : Pucat merah muda
Penghilatan : Jelas Kabur Lain-lain ..................
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain: ..........………..........................................................
Payudara : Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan
Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur Lain-lain ...........................

Paru-paru : Bunyi nafas bersih Lain-lain ...........................

Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises edema kedua tungkai

Refleks patella : +/+ kanan/kiri....................
Akral : Dingin Pucat Kebiruan Hangat /normal

Abdomen
- Hepar/lien : tidak teraba lain-lain …Tidak ada kelainan
- Luka operasi : ada bersih kotor tanda infeksi tidak ada
- Fundus uteri : tidak teraba  teraba, tinggi 2 jrb/pst kontraksi
- Lain- lain : …… …………………………………
 Ano-genetalia
- Perdarahan : mengalir √ merembes Jumlah ………………….
- Vulva : edema hematoma
- Perineum : utuh ruptur jahitan belum merapat bersih
kotor tanda-tanda infeksi jahitan menyatu
- lokhia :  rubra sanguinolenta serosa purulenta
√ bau amis bau menyengat lain-lain
- Hemorroid : tidak ada ada jelaskan……………………………………………
- Fistel : tidak ada ada jelaskan……………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………….
Pemeriksa Penunjang
Lab : ………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain :
…………………………………………………………………………….………………………
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format

C Diagnosis/masalah

Jambi, 20
Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) ( )
Dosen Pembimbing

( )
D PERENCANAAN
TANGGAL/ DIAGNOSA NAMA &
PERENCANAAN
PKL /MASALAH PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
NAMA : NO RM : PAV :
UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosis / Masalah :
SOAP Nama &
S O A P Paraf