LAMPIRAN 1

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan di tulis tangan, di berikan cover (judul lp, nama, nim
mahasiswa, nama dan ttd ci klinikdan akademik)

A. Pengertian
B. Penyebab dan faktor predisposisi
C. Manifestasi klinik (tanda & gejala)
D. Patofisiologi
E. Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai
teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan penunjang
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan,
perubahan pola fungsi,pemeriksaanfisik dan pemeriksaan
penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnose keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan,
tujuan dan kriteria hasil danrencana tindakan disertai rasional
sesuai teori)
K. Daftar Pustaka (buku maksimal 10 tahun terakhir, jurnal 5 tahun terakhir)
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : .......................................................................

NIM : .......................................................................
Tempat praktik : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama...............................................................................................L/P
Tempat/tgl lahir : ..........................................................
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/IV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : ..........................................................
Status perkawianan : Kawin/Belum/ (Cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Tanggal Masuk RS : ..........................................................
No. Reg : ..........................................................
Tanggal Pengkajian : ..........................................................
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
 Jenis kelamin : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Suku : ..........................................................
Hubungan dgn pasien : ..........................................................
Pendidikan terakhir : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Breathing + Ventilation :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
..........................................................................................................
.........................................................................................................
Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
d. Exposure :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
e. Folley Catheter :
..........................................................................................................
 ..........................................................................................................
f. Gastric Tube :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
g. Heart Monitor :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
b. Pemeriksaan Tanda Vital :
Nadi :
Pernafasan :
Tekanan Darah :
Suhu :
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
...................................................................................................
A (Allegy) :
...................................................................................................
M (Medication) :
.....
P (Past History) :
...................................................................................................
 L (Last Orar Intake) :
...................................................................................................
E (Event Leading):
...................................................................................................
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral :
.............................................................................................
b. Toraks(ap) :
.............................................................................................
c. Pelvis(ap) :
.............................................................................................
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
b. Urine

ASKEP
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASINYA
EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR
BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a.Nama :
b.Umur :
c. Agama :
d.Pendidikan :
e.Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

□ Rawat Inap
□ Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi :
6. TTV :Suhu : C,Nadi : x/mnt,Respirasi : _x/mnt,TD : mmHg
7. TB/BB :
8. Golongan Darah : Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional
 □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

14. Hasil Data Penunjang

15. Laboratorium :

16. EKG

17. Rontgen :
18. USG :

19. Lain-lain :

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam :
 2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □… .......
4. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya .....
5. Catatan Anestesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak
teratur, RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2 %
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
YA TIDAK Keterangan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc

Balance cairan : cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib
RR , jam Wib
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu oC, Nadi x/mnt, Rr _x/mnt, TD mmHg, Sat O2 _%
5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak
tertahankan
 □ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1.
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1.
2.

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

S
O
A
P
 FORMAT RESUME KASUS POLIKLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Dx. Medis :

B. PENGKAJIAN
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu
TTV, Pemeriksaan lab (jika ada)
Data Fokus :
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

C. RENCANA
No. Dx. Keperawatan/ Tujuan Implementasi Evaluasi
Masalah Kolaborasi