PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi Obat

1. IVFD RL Guyur ~> Nacl 0,9% 20 tpm

2. Injeksi Ketorolac 1 amp/12 jam/IV

3. Injeksi Piracetam 1 gr/24 jam/IV

4. Drips Farbion 1 amp/24 jam/IV

5. Diazepam 2 mg
 PENGUMPULAN DATA

-Pasien mengeluh sakit kepala

-Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

-Pasien mengatakan nyeri terjadi selama kurang lebih 30 menit

-Pasien mengatakan nyeri tidak menjalar

-Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda tumpul

-Pasien mengatakan susah tidur

-Pasien nampak lemah, lesu dan tidak bersemangat

-Observasi TTV:

TD: 134/94 mmHg

N: 43 x/menit

R: 20 x/menit

T: 36,6◦C
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Obektif

-Pasien mengatakan susah tidur -Pasien nampak lemah, lesu dan tidak
bersemangat
-Pasien mengeluh sakit kepala
-Observasi TTV:
P: Pasien mengeluh sakit kepala setelah
mengalami kecelakaan 5 hari yang lalu TD: 134/94 mmHg

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti N: 43 x/menit

ditekan dan hilang timbul
R: 20 x/menit
R: Pasien mengeluh nyeri di bagian
kepala T: 36,6◦C

S: Nyeri pasien skala 6

T: Pasien mengatakan nyeri terjadi

selama kurang lebih 30 menit
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

.
1 Ds:
Cedera fisik Nyeri kepala
-Pasien mengeluh sakit kepala

P: Pasien mengeluh sakit

kepala setelah mengalami
kecelakaan 5 hari yang lalu

Q: Pasien mengatakan nyeri

tumpul seperti ditekan dan
hilang timbul

R: Pasien mengeluh nyeri di

bagia kepala

S: Nyeri pasien skala 6

T: Pasien mengatakan nyeri

terjadi selama kurang lebih 30
menit

Do:

-Pasien nampak lemah, lesu dan

tidak bersemangat

-Observasi TTV:

TD: 134/94 mmHg

N: 43 x/menit

R: 20 x/menit
 T: 36,6◦C

ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

.
1 Ds:
Nyeri kepala Gangguan pola tidur
-Pasien mengatakan susah tidur

Do:

-Pasien nampak lemah, lesu dan

tidak bersemangat

-Observasi TTV:

TD: 134/94 mmHg

N: 43 x/menit

R: 20 x/menit

T: 36,6◦C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri kepala berhubungan dengan cedera fisik

 PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

.
1. Nyeri kepala Setelah dilakukan tindakan a. Observasi TTV a. Acuan untuk
berhubungan dengan keperawatan, selama 1x8 jam b. Gunakan teknik mengetahui
peningkatan tekanan diharapkan nyeri pasien berkurang sentuhan yang keadaan umum
intrakranial dengan kriteria hasil: terapeutik, pasien
 Melaporkan nyeri visualisasi, b. Memberikan pasien
berkurang/terkontrol biofeedback, hipnotik sejumlah
 Menunjukkan/menggunakan sendiri, dan reduksi pengendali nyeri
perilaku untuk mengurangi stress dan teknik dan/atau dapat
nyeri relaksasi yang lain mengubah
c. Edukasi pasien teknik mekanisme sensasi
relaksasi nyeri dan
d. Kolaborasi dengan mengubah persepsi
tim medis untuk nyeri
pemberian medikasi c. Membantu pasien
mengontrol
dan/atau
mengurangi rasa
nyeri
d. Untuk mengurangi
rasa nyeri atau
ketidaknyamanan
pasien
 IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi

29-04-2021 1 a. Mengobservasi karakteristik nyeri S: Pasien masih mengeluh sakit kepala
18.00 WITA H: P=Pasien mengatakan nyeri karena O: -KU sedang
mengalami kecelakaan 5 hari lalu -Observasi TTV
Q=Pasien mengatakan nyeri seperti TD: 110/68 mmHg
tertekan dan hilang timbul N: 54 x/menit
R=Pasien mengatakan nyeri di bagian S: 36,6◦C
kepala R: 20 x/menit
S=Pasien mengatakan skala nyeri 6 A: Masalah belum teratasi
T=Pasien mengatakan nyeri P: Intervensi dilanjutkan
berlangsung selama ±30 menit

18.10 WITA b. Memberikan posisi nyaman pasien

H: Pasien diberikan posisi semi-fowler

18.20 WITA c. Memberikan edukasi teknik

relaksasi
H: Pasien dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas dalam

21.00 WITA d. Melakukan kolaborasi dengan tim

medis lain untuk pemberian medikasi
sesuai kebutuhan pasien
H: Pasien diberikan diazepam 2 mg
Tanggal/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi
30-04-2021 1 a. Mengobservasi karakteristik nyeri S: Pasien mengatakan sakit kepala
14.20 WITA H: P=Pasien mengatakan nyeri karena berkurang
mengalami kecelakaan 5 hari lalu O: -KU sedang
Q=Pasien mengatakan nyeri seperti -Observasi TTV
tertekan dan hilang timbul TD: 120/83 mmHg
R=Pasien mengatakan nyeri di bagian N: 53 x/menit
kepala S: 36◦C
S=Pasien mengatakan skala nyeri 3 R: 22 x/menit
T=Pasien mengatakan nyeri kadang- A: Masalah teratasi
kadang P: Pasien pulang

14.30 WITA b. Memberikan posisi nyaman pasien

H: Pasien diberikan posisi semi-fowler

14.40 WITA c. Memberikan edukasi teknik

relaksasi
H: Pasien dapat mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas dalam

14.50 WITA d. Melakukan kolaborasi dengan tim

medis lain untuk pemberian medikasi
sesuai kebutuhan pasien
H: Pasien diberikan injeksi ketorolac 2
mg