Form. RM 2.

1 1
Nomor RM : ……………….……….
RUMAH SAKIT AL - ARIF Nama : ………………..……….
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : L / P
TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN
(Label Pasien )
KEBIDANAN & KANDUNGAN
TRIASE
Tanggal Kunjungan : Pkl :
Cara masuk :
□ IRJ □ IGD □ Dokter pribadi □ Langsung kamar bersalin
□ Datang Sendiri , Diantar Oleh : …………………………………………………………………………………
□ Rujukan dari : □ Puskesmas □ RB □ RSUD : ……………………………………………………………..
□ Dikirim oleh Polisi : ……………………dengan / Tidak disertai permintaan Visum et repetum
SUBYEKTIF Keluhan utama : …………………………………………………………………………………….

OBYEKTIF Keadaan Umum : Tekanan Darah : ……………………mm Hg

Kesadaran :……………………………. Frekuensi Nadi : …………………….x / Menit
GCS : ……… (E …M…V…..) Frekuensi Nafas : …………………...x / Menit
Berat Badan :………Gram Tinggi Badan : Suhu : …………………….°C
……… .Cm

TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN & KANDUNGAN

AIR WAY □ Bebas □ Benda Asing □ Sputum □ Darah □ Lidah
BREATHING □ Tachipneu □ Bradipneu □ Hiperventilasi □ Orthopneu □ Apneu
- Bunyi nafas : □ Wheezing □ Stridor
- Irama Pernafasan : □ Teratur □ Tidak Teratur
- Pengembangan Paru : □ Menurun □ Retraksi dada
- Penggunaan Otot Bantu Nafas : □ Bahu diangkat □ Pernafasan dada □ Cuping Hidung □ Pernafasan
perut
CIRCULATIO Pengisian Kapiler : □ 3< detik □ > 3 detik
N Ekstremitas : □ Akral dingin □ Akral hangat □ Pucat □ Sianosis
ASESMEN Kategori Pasien : □ Emergent / Darurat □ Urgent / Mendesak □ Non Urgent /Tidak Mendesak
TRIASE
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV Varicela Typoid  Hepatits A 
Riwayat Meningitis
Imunisasi  Rotavirus  HIB  MMR  Influenza Pneumokokus  HPV Tetanus Zooster  Yellow
Fever
Metode KB yang di pakai :  Suntik  Pil  AKDR  MOW  Lain – lain : .................... Lamanya .........
Riwayat Keluarga
Tahun
Berencana
Komplikasi KB :  perdarahan  PID / radang panggul
Riwayat Penyakit /  Diabetus Melitus  Hepatitis  Stroke  Ginjal  Hipertensi  TBC  jantung  Keganasan  Lain-lain
Operasi sebutkan : ............................
 Pernah Dirawat :  Tidak  Ya ; Kapan :.................................. Dimana : .........................................
 Pernah Operasi :  Tidak  Ya ; Kapan :.................................. Dimana : .........................................
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervicitis Kronis  Endometriosis 
Riwayat
Mioma  Polip Cevix  Kanker Kandungan  Perkosaan  Operasi
Ginekologi
Kandungan
Riwayat Penyakit  Kanker  Penyakit hati  Hipertensi  DM  Penyakit ginjal  Penyakit jiwa  Hamil
Keluarga kembar  TBC  Epilepsi  Alergi
Obat Yang
digunakan Saat ini
Apa ada Terapi
 Jamu  Acupuncture  Pijat  Lain lain
Komplementari
Riwayat Alergi  Tidak Ada  Ada , Sebutkan
Apakah ada Kebiasaan  Merokok :  Tidak  Ya ,..........Batang / hari  Obat Tidur / Narkoba :  Tidak  Ya
 Alkohol :  Tidak  Ya ,..........Gelas / hari  Olah Raga :  Tidak  Ya
Riwayat Menstruasi □ Umur Menarrche : ………Th ,Lamanya Haid ……..Hari , Banyaknya :…………Pembalut/Hr
□ Haid Terakhir : ……………………………………………………………
□ Dismenorroe ;  Spoting ;  Menorrhagia ;  Metrorhagia ;  Pre Menstrual Syndrome
Riwayat Perkawinan Menikah : ............Kali,
□ Usia Perkawinan I :...................Tahun, □ Masih Menikah □ Cerai □ Meninggal
□ Usia Perkawinan II :....................Tahun, □ Masih Menikah □ Cerai □ Meninggal
Riwayat Kehamilan G :………………… P : ……………………A :………………… Hidup : ………………………..
 Keadaan
Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Kelamin
No Penyulit Nifas Anak
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan / BB
sekarang
1
2
3
4
5
Riwayat Hamil Sekarang - Hamil Muda : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain lain : ………………………
- Hamil Tua : □ Pusing □ Sakit Kepala □ Perdarahan □ Lain lain : ………………………
- ANC : …………….x ; □ Teratur □ Tidak Teratur □ Imunisasi TT : ……………x
PEMERIKSAAN FISIK
Mata  Pandangan Kabur  Penglihatan G anda  Sklera Icterik  Konjungtiva Pucat
Dada dan Aksila  Mamae Simetris  Mamae Asimetris  Areola Hiperpigmentasi  Puting susu Menonjol  Tumor 
Kolostrum (+)
Ektremitas  Tungkai Simetris  Tungkai Asimetris  Oedema  Refleks : + / -
Sistem Pernafasan  Dispnue  Orthopneu  Tacypneu  Wheezing Batuk  Sputum  Batuk Darah  Nyeri Dada  Keringat
Malam
DATA PSIKOLOGIS
 Denail (Menolak / tidak percaya)  Anger (Marah)  Bergaining (Tawar menawar)  Depresi (Depresi)  Menerima (Acception)
 Tidak Semangat  Rasa Tertekan  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara  Sulit konsentrasi  Merasa Bersalah
Sosial Suport  Suami  Orang tua  Mertua  Anak  Keluarga lain ......................
BUDAYA PASIEN
Nilai Budaya yang dimiliki terkait dengan ”Penyebab Penyakit/ masalah Kesehatan ” sakit adalah:
 Hukuman  Ujian  Kesalahan  Takdir  Buatan orang lain  Keturunan
Kebiasaan pasien saat sakit (pola aktivitas dan istirahat ) : ............................................................................
Pola Komunikasi  Normal  Introvet  Ekstrovet  lain-lain ............
Pola Makan  Sehat Tidak Sehat ; Makanan pokok :  Nasi  Selain nasi .................
Pantang Makanan  Tidak  Ya : ...........................................................................................................
Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit :  Tidak  Ya : ........................................
KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI
□ Aktivitas □ Kontrol □ Makan □ Senam □ Pengobatan □ Rawat luka □ Tumbang □ Seksual □ Modifikasi
lingkungan □ Manajemen stress □ Pencegahan penyakit □ Pencegahan komplikasi
Pemahaman tentang penyakit :  Ya  Tidak Pemahaman tentang Perawatan :  Ya  Tidak
Pemahaman tentang pengobatan :  Ya  Tidak Pemahaman tentang Nutrisi / Diet :  Ya  Tidak
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
 Tidak ada  Ada gangguan penglihatan  Ada gangguan pendengaran  Belum Melek Huruf  Ada gangguan emosi
 Ada gangguan Fisik  Ada gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi  Ada keterbatasan dalam hal Budaya / Spiritual
/Agama
 Ada Keterbatasan dalam Berbahasa
 Form. RM 2.1 1

Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……….
Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : L / P
SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian malnutrisi Penilaian
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18,5kg/m² atau ≥ 25 kg/ m² □ Ya □ Tidak
2. Apakah pasien kehilangan Berat Badan 5% dalam Waktu 3 Bulan terakhir ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? □ Ya □ Tidak
Cara Menghitung : IMT = BB / TB² dalam M
Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke Gizi
PENILAIAN RISIKO JATUH
Metoda :  Morse Jumlah Skor : Katagori :
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS

Metoda :  Norton Jumlah skor : Katagori : .

PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
Metoda :  VAS  BPS  Wong-Baker FACES Skor : Katagori :

TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN & KANDUNGAN

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
□ Tidak □ Ya

Berapa lama nyeri ini? □ < 3 bulan = akut □ > 3 bulan =

kronik
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik
□ Seperti ditusuk □
Seperti dipukul □ Seperti dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Sseperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt

Lokasi nyeri diberi tanda arsiran Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
ASESMEN KEPERAWATAN / KEBIDANAN (MASALAH) RENCANA KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Yang melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan

PENGKAJIAN DOKTER
A. ANAMNESIS ( □ Autoanamnesis □ Allo anamnesis, hubungan :…………………................................)
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Sekarang

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
STATUS OBSTETRI / GINEKOLOGI
TFU : Cm His : x/ 10 Menit Kontraksi : □ Ada □ Tidak DJJ :
TBJ : dpm
Gram
INSPEKSI

INSPEKULO

TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN & KANDUNGAN

VT

RT

Form. RM 2.1 1

Nomor RM : ……………….……
Nama : ………………..….
Tanggal Lahir : ................................
Jenis Kelamin : L / P
Pelvimetri Klinis Promontorium : Gambar Kelainan
Linea Inominata :
Dinding Samping :
Spina Ischiadika :
Distansia :
Interspinarum :
Sakrum :
Arkus Pubis :
Kesan Panggul :
 Imbang Feto-Pelvic (IFP):
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi

Laboratorium

D. DIAGNOSIS / ASESMEN

E. TATA LAKSANA

F. TINDAK LANJUT
□ Dipulangkan
□ Tidak Perlu Kontrol □ Kontrol / Berobat jalan di : .................................................................................
□ Dirawat di Ruang :.................................................................................
□ Di Kirim / Rujuk Ke : ...............................................................................
Alasan Di Kirim / Rujuk : □ Tempat Penuh □ Perlu Fasilitas Lebih □ Permintaan Pasien/Keluarga
□ Pulang Paksa
G. PROGRAM KERJA BILA PASIEN DIRAWAT
1.Edukasi

2.Diagnostik

3.Terapi

Sudah Dilakukan Rekonsiliasi terhadap Obat yang sedang digunakan saat ini □ Ya □ Tidak
4.Konsul

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien / Keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Pasien tinggal sendiri ?
2. Apakah mereka Kawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah Pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal Pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah Pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah Ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan dirumah (rawat luka dll )
8. Apakah Pasien pulang dengan jumlah obat lebih
dari 6 Jenis / Macam Obat
9. Apakah Pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
10. Bagaimana transportasi Pasien untuk pulang
 RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
Rencana Lama Rawat : Rencana Tanggal Pulang : / Belum bisa ditetapkan

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda tangan