0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
707 tayangan16 halaman
Dokumen tersebut berisi daftar persiapan yang harus dilakukan oleh Puskesmas Pasarkemis sebelum merujuk kasus kegawatdaruratan obstetri seperti perdarahan ante partum, post partum, pre-eklampsia, eklampsia dan partus lama ke rumah sakit rujukan, meliputi stabilisasi pasien, konseling, administrasi, komunikasi, persiapan alat dan obat serta dokumentasi.
Dokumen tersebut berisi daftar persiapan yang harus dilakukan oleh Puskesmas Pasarkemis sebelum merujuk kasus kegawatdaruratan obstetri seperti perdarahan ante partum, post partum, pre-eklampsia, eklampsia dan partus lama ke rumah sakit rujukan, meliputi stabilisasi pasien, konseling, administrasi, komunikasi, persiapan alat dan obat serta dokumentasi.
Dokumen tersebut berisi daftar persiapan yang harus dilakukan oleh Puskesmas Pasarkemis sebelum merujuk kasus kegawatdaruratan obstetri seperti perdarahan ante partum, post partum, pre-eklampsia, eklampsia dan partus lama ke rumah sakit rujukan, meliputi stabilisasi pasien, konseling, administrasi, komunikasi, persiapan alat dan obat serta dokumentasi.
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pendarahan Ante Partum sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Perdarahan Ante Partum 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Ante Partum: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Ante Partum: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS PERDARAHAN POST PARTUM
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pendarahan Post Partum sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Perdarahan Post Partum 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Post Partum: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Post Partum: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS PRE-EKLAMPSIA
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Pre-Eklampsia sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Pre-Eklampsia 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Perdarahan Pre-Eklampsia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Perdarahan Pre-Eklampsia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS EKLAMPSIA
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Eklampsia sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Eklampsia 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Eklampsia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Eklampsia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS PARTUS LAMA
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Partus Lama sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Partus Lama 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Partus Lama: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Partus Lama: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS INFEKSI PASCA SALIN
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Infeksi Pasca Salin sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Infeksi Pasca Salin 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Infeksi Pasca Salin: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Infeksi Pasca Salin: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS KETUBAN PECAH DINI
Nama Pasien : _______________________________________________________________
Nama Suami : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan Ketuban Pecah Dini sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Ketuban Pecah Dini 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Ketuban Pecah Dini: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Ketuban Pecah Dini: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (1000-1500 GRAM) DAN BAYI BERAT LAHIR AMAT SANGAT RENDAH (< 1000 GRAM)
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus BBLSR dan BBLASR sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan BBLSR dan BBLASR 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus BBLSR dan BBLASR: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus BBLSR dan BBLASR: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI BERAT LAHIR RENDAH (1500-2500 GRAM)
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus BBLR sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan BBLR 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus BBLR: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus BBLR: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI ASFIKSIA
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Asfikisia sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Asfikisia 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Asfikisia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Asfikisia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI INFEKSI
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Infeksi sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Infeksi 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Infeksi: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Infeksi: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI TETANUS NEONATORIUM
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Tetanus Neonatorium sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Tetanus Neonatorium 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Tetanus Neonatorium: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Tetanus Neonatorium: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI IKTERUS NEONATORIUM
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Ikterus Neonatorium sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Ikterus Neonatorium 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Ikterus Neonatorium: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Ikterus Neonatorium: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS BAYI TRAUMA LAHIR
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Trauma Lahir sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Trauma Lahir 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Trauma Lahir: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Trauma Lahir: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS HIPOTERMIA
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Hipotermia sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Hipotermia 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Hipotermia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Hipotermia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASARKEMIS Jl. Cempaka Raya, Perum Bumi Indah tahap 3
DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN
KASUS HIPOGLIKEMIA
Umur Bayi : _______________________________________________________________
Nama Ayah/Ibu : _______________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________ Petugas Yang Merujuk : _______________________________________________________________ Tanggal : _______________________________________________________________
No. Persiapan Pra Rujukan Ya Tidak Jam
1. Lakukan stabilisasi sesuai standar pada pasien dengan kasus Hipoglikimia sesuai PROTAP (lihat buku warna Ungu: Prosedur Tetap Penanganan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal) 2. Lakukan konseling pra rujukan yang berkaitan dengan Hipoglikimia 3. Keluarga menandatangani inform consent rujukan 4. Pastikan jenis pembiayaan: a. Umum b. SKTM c. BPJS d. Jamkesda e. Asuransi Umum 5. Pastikan kelengkapan administrasi: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keluraga (KK) c. Surat Rujukan Puskesmas d. SKTM yang ditandatangani Camat dan Kepala Puskesmas e. Kartu BPJS f. Kartu Asuransu Umum g. Partograf h. Buku KIA 6. Lakukan komunikasi dengan SIJARIEMAS ke Puskesmas atau Rumah Sakit tujuan rujukan 7. Siapkan alat untuk kasus Hipoglikimia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 8. Siapkan obat yang dibawa untuk kasus Hipoglikimia: (tuliskan) a. b. c. d. e. 9. Hubungi kendaraan dan sopir Ambulance 10. Hubungi tenaga pengantar sesuai dengan daftar jaga di bulan ini 11. Baca cara pelayanan di perjalanan dalam paket 12. Komunikasikan kebutuhan darah dengan PMI/Kepala Desa/MKIA dan keluarga pasien 13. Catat semua kegiatan dalam buku register, buku KIA dan status pasien 14. Petugas perujuk mengikuti perkembangan pasien selama di Rumah Sakit