PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANAGUAN
Jalan Raya Panaguan Kecamatan Proppo 69363
No. Telpon 08113331983 Email : pkmpanaguan@gmail.com
Website : uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PROGRAM

PELAYANAN KESEHATAN GRATIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________
Tanggal Lahir : ______________________________________________
Hubungan dengan Pasien : ______________________________________________

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia menggunakan fasilitas Program Pelayanan

Kesehatan GratIs dan bersedia membayar semua biaya pemeriksaan / pengobatan sesuai
dengan tarif PERDA yang berlaku di Kabupaten Pamekasan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pamekasan, 2018
Mengetahui
Petugas Jaga Puskesmas Panaguan Yang membuat pernyataan

( ________________________________ ) ( ________________________________ )

Saksi I Saksi II

( ________________________________ ) ( ________________________________ )
Hubungan dengan Pasien : __________ Hubungan dengan Pasien : __________