PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TERANGUN
Jln. Reje Jobo – Terangun, Desa Terangun, Kode Pos 24656
Telp. 082360702293, Email : puskesmasterangun018@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 800/ /PKM-TRG/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Perawatan Terangun

Kabupaten Gayo Lues, dengan ini telah melakukan pemeriksaan terhadap

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan pada orang tersebut diatas, maka dengan ini
dinyatakan bahwa yang bersangkutan benar dengan keadaan SEHAT.

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Buta warnwa : Ya / Tidak

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini Kami Buat dengan sesungguhnya
untuk :

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Terangun, ___________________2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Rendy Rachmadan Pohan

NIP. 19870429 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GAYO LUES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN TERANGUN
Jln. Reje Jobo – Terangun, Desa Terangun, Kode Pos 24656
Telp. 082360702293, Email : puskesmasterangun018@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 800/ /PKM-TRG/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Perawatan Terangun

Kabupaten Gayo Lues, dengan ini telah melakukan pemeriksaan terhadap

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan pada orang tersebut diatas, maka dengan ini
dinyatakan bahwa yang bersangkutan benar dengan keadaan SEHAT.

Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Buta warnwa : Ya / Tidak

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini Kami Buat dengan sesungguhnya
untuk :

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Terangun, ___________________2019

Dokter Pemeriksa,

dr. Andy Saputra

NIP. 19760102 201001 1 005