PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANENTE
Kelurahan Manente RT.05 Kecamatan Tahuna Kode Pos 95811
E-mail: pkm.manente@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 445/ /SKBS/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa Puskesmas Manente

menerangkan dengan benar bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan kami hari ini, fisik yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana perlunya.

Catatan :

- Tinggi Badan :
- Berat Badan :
- Tekanan Darah :
- Golongan :

Tahuna , 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Astrid M. Pinontoan

NIP. 19811110 201001 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANENTE
Kelurahan Manente RT.05 Kecamatan Tahuna Kode Pos 95811
E-mail: pkm.manente@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO: 445/ /SKBS/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa Puskesmas Manente

menerangkan dengan benar bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan kami hari ini, fisik yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk digunakan
sebagaimana perlunya.

Catatan :

- Tinggi Badan :
- Berat Badan :
- Tekanan Darah :
- Golongan :

Tahuna , 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Joyce E. S. Watung

NIP. 19711023 201112 2 001