Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANENTE
Kelurahan Manente RT.05 Kecamatan Tahuna Kode Pos 95811
E-mail: pkm.manente@gmail.com

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN

Kepada Yth : .......................

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada peserta :

Nama :

Nomor Kartu :

Alamat :

No. Tlp :

Diagnosa :

Jenis Pemeriksaan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

.....................,............................2018
DOKTER

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANENTE
Kelurahan Manente RT.05 Kecamatan Tahuna Kode Pos 95811
E-mail: pkm.manente@gmail.com

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN

Kepada Yth : .......................

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada peserta :

Nama :

Nomor Kartu :

Alamat :

No. Tlp :

Diagnosa :

Jenis Pemeriksaan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


.....................,............................2018
DOKTER

Anda mungkin juga menyukai