LEMBAR PERTANYAAN ( Beri tanda centang ( √ ) pada kolom TIDAK PUAS / PUAS / SANGAT PUAS sesuai pilihan

anda )

1. Apakah anda puas dengan waktu pelayanan di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LEMBAR PERTANYAAN ( Beri tanda centang ( √ ) pada kolom TIDAK PUAS / PUAS / SANGAT PUAS sesuai pilihan
anda )

1. Apakah anda puas dengan waktu pelayanan di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

LEMBAR PERTANYAAN ( Beri tanda centang ( √ ) pada kolom TIDAK PUAS / PUAS / SANGAT PUAS sesuai pilihan
anda)

1. Apakah anda puas dengan waktu pelayanan di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. Apakah anda puas dengan pelayanan petugas puskesmas di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah anda puas dengan pelayanan petugas puskesmas di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah anda puas dengan pelayanan petugas puskesmas di :

RUANGAN PUAS TIDAK PUAS SANGAT PUAS

PENDAFTARAN
PEMERIKSAAN UMUM
TINDAKAN
LABORATORIUM
KIA / KB
IMUNISASI
TATA USAHA
APOTIK
SARAN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………