Anda di halaman 1dari 1

KOP FKTP

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN

Kepada Yth : .......................

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada peserta :

Nama :

Nomor Kartu :

Alamat :

No. Tlp :

Diagnosa :

Jenis Pemeriksaan :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

.....................,............................2018

Cap dan TT dokter

(..........................................................)

Anda mungkin juga menyukai