No: 007/UM-PK/2019/…
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
pekerjaan :
Alamat :
Sebagai calon pengantin pria dan nama berikut sebagai calon wanita:
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
pekerjaan :
Alamat :
Telah diberikan penyuluhan / konseling dan imunisasi Tetanus calon pengantin di Puskesmas ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Sedinginan