Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No: 007/UM-PK/2019/…

Yang bertanda tangan Di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sedinginan:

Menerangkan bahwa pasangan calon pengantin di bawah ini:

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
pekerjaan :
Alamat :

Sebagai calon pengantin pria dan nama berikut sebagai calon wanita:

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
pekerjaan :
Alamat :

Telah diberikan penyuluhan / konseling dan imunisasi Tetanus calon pengantin di Puskesmas ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Sedinginan

Pada tanggal: 2019


Kepala UPTD Puskesmas Sedinginan
Kecamatan Tanah Putih

dr. H. EKA SYAFRIDILLA


NIP. 19860410 201408 1 001

Anda mungkin juga menyukai