FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

KEPADA Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI Cabang Mimika :
drg. PATI TANGSUPATI, MDsc, Sp. Perio

Dengan ini saya :

Nama : drg. NOVITA SARI SILAMBA , S.Kg

Tempat & Tanggal Lahir : Jayapura, 21 NOVEMBER 1993
Alumni : UNIVERSITAS HASANUDDIN
Tahun Lulus : 2019
Anggota PDGI Cabang : MIMIKA
NA PDGI :
STR NO :
Masa Berlaku STR :
No.KTP/NIK :
Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Karena saya
akan melakukan pelayanan kesehatan di :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : RS. TJANDRA MEDIKA

Alamat : JL. BUDI UTOMO NO.09 MIMIKA PAPUA
2. Nama Fasilitas Kesehatan : -
Alamat : -
3. Nama Fasilitas Kesehatan : -
Alamat : -

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi atau sanki hokum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Timika, 16 Agustus 2019

drg.Novita Sari Silamba, S.Kg

SURAT KESEPAKATAN

Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini …………. Oleh :

Nama : drg.Novita Sari Silamba, S.Kg

Tempat/Tanggal Lahir : Jayapura, 21 November 1993

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”