SURAT PERMOHONAN

Kendari, 25 November 2019

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu ....................
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Hartina Sudiro

NIP / NRPTT / NRP : 19861211201402002

Tempat/Tgl Lahir : Ameroro, 12 November 1986

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alumni/Thn : Universitas Hasanuddin Tahun 2010

Alamat : Jl. Malik III no. 133 Kelurahan Korumba Kecamatan Mandonga
Kabupaten Kendari – Sulawesi Tenggara

No. Telepon/Hp : 081140900901/ 082188803696

Datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan
kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

Dr. Siti Hartina Sudiro

 SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Hartina Sudiro

NIP/NRPTT : 19861112201402002

Pangkat/Gol. : Penata / IIIc

Alamat : Jl. Malik III no. 133 Kelurahan Korumba Kecamatan Mandonga
Kabupaten Kendari – Sulawesi Tenggara

dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fak.Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun :-

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Kendari, 25 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

dr. Siti Hartina Sudiro