SURAT PERMOHONAN

Medan, tgl. 12 Juli 2018

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joko Pranoto

NIP / NRP : 198807042014021001 / 1209190407880005

Tempat/Tgl Lahir : Kisaran, 04 Juli 1988

Pekerjaan : Dokter Umum / Pegawai Negeri Sipil

Alumni/Thn : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Tamat tahun 2011

Alamat : Jl. Syech Hassan Gg. Pandan No. 1 Kisaran, Kelurahan Selawan,
Kota KIsaran Timur, Kabupaten Asahan

No. Telepon/Hp : 0812 6438 9650

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Bedah pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Joko Pranoto
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Joko Pranoto

NIP : 198807042014021001

Pangkat/Gol. : Penata Muda Tingkat 1 / IIIB

Alamat : Jl. Syech Hassan Gg. Pandan No. 1 Kisaran, Kelurahan Selawan,
Kota KIsaran Timur, Kabupaten Asahan

dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Bedah

Fak.Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun : Juli / 2018

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 12 Juli 2018

Yang membuat pernyataan,

Joko Pranoto