Surat Ijin & Pernyataan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan No. 37 Telp. (0370) 640744 Mataram 83125
E
SURAT IJIN
No. /UN18.8/KP/2011
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini memberikan ijin kepada :
Nama : Sekar Partiwi ,A.Md.AK

NIP : 19821121 201012 2 002
Pangkat / golongan : Pengatur / II c
Unit Kerja : Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran
Untuk mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Universitas Nusa Tenggara Barat,

yang mana program studi yang diambil sesuai dengan bidang tugas yang diemban dan rencana
pengembangan di Unit kerjanya saat ini. Sebagai catatan, yang bersangkutan akan mengikuti
pendidikan dengan biaya sendiri dan tidak meninggalkan tugas sehari- hari di Unit kerjanya.
Mataram, 8 Nopember 2011

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sekar Partiwi ,A.Md.AK

NIP : 19821121 201012 2 002
Universitas Mataram
Mohon ijin untuk mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Universitas Nusa

Tenggara Barat dengan biaya sendiri dan menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian
pangkat dan golongan saya setelah menyelesaikan studi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Sekar Partiwi ,A.Md.AK

NIP. 19821121 201012 2 002
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Majapahit No. 62 Telp. (0370) 640874 Mataram 83125 – NTB
E-mail : pspd_unram@yahoo.com
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sekar Partiwi ,Amd.Ak

NIP : 19821121 201012 2 002
sedang mengikuti pendidikan Strata S1 (sarjana) pada :

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Universitas : Universitas Nusa Tenggara Barat
pengembangan di Unit Kerjanya saat ini. Sebagai catatan, selama mengikuti studi yang
bersangkutan menanggung biaya studi dan tidak meninggalkan tugas sehari-hari di Unit
Kerjanya.
Mataram, 05 Desember 2011

Dekan,
Prof. Dr. dr. Mulyanto

NIP. 19480520 197602 1 001
No :- Mataram, 25 Maret 2014
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Mohon ijin belajar
Yth. Dekan Fakultas Pertanian

Universitas Mataram
di Mataram
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra R. Akhdiyat, Amd
NIP : 19840405 201012 1 007
Unit Kerja : Laboratorium Ilmu Tanah
memohon kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan ijin melanjutkan

pendidikan dari jenjang diploma III (D3) ke jenjang sarjana (S1) pertanian di
Universitas NW Mataram, dengan konsekuensi terlampir.
Demikian permohonan ini, atas ijin dan perhatiannya saya sampaikan terima kasih.
Pemohon
Hendra R. Akhdiyat, Amd

NIP. 19840405 201012 1 007
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hendra R. Akhdiyat, Amd

NIP : 19840405 201012 1 007
Unit Kerja : Laboratorium Ilmu Tanah
Dengan ini menyatakan ;

1. Melanjutkan pendidikan dengan biaya sendiri.
2. Tidak mengganggu pekerjaan selama menjalankan pendidikan.
3. Tidak menuntuk kenaikan pangkat dan golongan setelah selesai pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mataram, 25 Maret 2014

Yang menyatakan,
Hendra R. Akhdiyat, Amd

NIP. 19840405 201012 1 007
Yth. Direktur
Laboratorium Klinik Hepataika mataram
mataram

Nama : Hendra Susana Putra ,A. Md.Ak
Unit Kerja : Laboratorium Klinik Hepatika Mataram
Dengan hormat saya mohon kepada Bapak kiranya dapat diberikan ijin melanjutakan
pendidikan S1 Biologi di Universitas Islam Al-Azhar Mataram, selama tidak mengganggu
tugas sehari- hari sebagai tenaga laboratorium di Laboratorium Klinik Hepatika Mataram.
Demikian permohonan saya, atas ijin bapak saya sampaikan terima kasih.
Mataram, 06 Oktober 2011

Pemohon,
Hendra Susana Putra, A. Md. AK

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Mataram
Mataram

Nama : Indah Retnowati, A.Md.AK
NIP : 19840919 201012 2 003
Universitas Mataram
Dengan hormat saya mohon kepada Bapak kiranya dapat diberikan ijin melanjutakan
tugas sehari- hari sebagai PNS di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Pemohon,
Indah Retnowati, A.Md.AK

NIP: 19840919 201012 2 003

Universitas Mataram
Mataram

Nama : Munawir Ali Subaidi, A.Md.AK
NIP : 19830312 200912 1 007
Universitas Mataram
Dengan hormat saya mohon kepada Bapak kiranya dapat diberikan ijin melanjutkan

Pemohon,
Munawir Ali Subaidi ,A.Md.AK

NIP : 19830312 200912 1 007

Universitas Mataram
Mataram

Nama : Herman Wibawa, A.Md.AK
NIP : 19851205 200801 1 001
Universitas Mataram
Dengan hormat saya mohon kepada Bapak kiranya dapat diberikan ijin melanjutkan

Pemohon,
Herman Wibawa, A.Md.AK

NIP : 19851205 200801 1 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19830312 200912 1 007
Universitas Mataram
Mohon ijin untuk mengikuti pendidikan S1 Biologi di Universitas Islam Al-Azhar Mataram
dengan biaya sendiri dan menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian pangkat dan golongan
saya setelah menyelesaikan studi.
Demikian pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Munawir Ali Subaidi, A.Md.AK

NIP. 19830312 200912 1 007
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840919 201012 2 003
Universitas Mataram
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Indah Retnowati, A.Md.AK

NIP. 19840919 201012 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : Hendra Susana Putra, A.Md.AK

NIP : 19801223 201012 1 002
Universitas Mataram
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan,
Hendra Susana Putra, A.Md.AK

NIP. 19801223 201012 1 002
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19801223 201012 1 002
Universitas Mataram

Program Studi : S1 Biologi
Jurusan : Biologi
Fakultas : MIPA
Universitas : Universitas Islam Al-Azhar Mataram
Kerjanya.
Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19840919 201012 2 003
Universitas Mataram

Jurusan : Biologi
Fakultas : MIPA
Kerjanya.
Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19830312 200912 1 007
Universitas Mataram

Jurusan : Biologi
Fakultas : MIPA
Kerjanya.
Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19851205 200801 1 001
Universitas Mataram

Jurusan : Biologi
Fakultas : MIPA
Kerjanya.
Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT IJIN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19851205 200801 1 001
Universitas Mataram
Untuk mengikuti pendidikan S1 Biologi di Universitas Islam Al-Azhar Mataram, yang mana
program studi yang diambil sesuai dengan bidang tugas yang diemban dan rencana

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT IJIN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19830312 200912 1 007
Universitas Mataram

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT IJIN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19840919 201012 2 003
Universitas Mataram

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT IJIN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19801223 201012 1 002
Universitas Mataram

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. dr. Mulyanto
NIP : 19480520 197602 1 001
Pangkat/ Golongan ruang : Pembina Utama (IV/e)
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
dengan ini menerangkan bahwa bidang S1 Biologi yang diikuti oleh Sdr. Herman Wibawa,
A.Md.Ak sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka
peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan di Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram.
Sebagai catatan, yang bersangkutan akan mengikuti pendidikan dengan biaya sendiri dan
tidak meninggalkan tugas sehari-hari di Unit kerjanya.

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19480520 197602 1 001
Jabatan : Dekan
dengan ini menerangkan bahwa bidang S1 Kesehatan Masyarakat yang diikuti oleh Sdri.
Sekar Partiwi, A.Md.AK sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan
dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan di Laboratorium
Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19480520 197602 1 001
Jabatan : Dekan
dengan ini menerangkan bahwa bidang S1 Biologi yang diikuti oleh Sdri. Indah Retnowati,
A.Md.AK sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam rangka
peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan di Laboratorium Terpadu Fakultas
Kedokteran Universitas Mataram.

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19480520 197602 1 001
Jabatan : Dekan
dengan ini menerangkan bahwa bidang S1 Biologi yang diikuti oleh Sdr. Munawir Ali
Subaidi, A.Md.AK sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam
rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan di Laboratorium Terpadu
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN
No. /UN18.8/KP/2011

NIP : 19480520 197602 1 001
Jabatan : Dekan
dengan ini menerangkan bahwa bidang S1 Biologi yang diikuti oleh Sdr. Hendra Susana
Putra, A.Md.AK sesuai dengan tugas pekerjaannya berdasarkan rencana kebutuhan dalam
rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan di Laboratorium Terpadu
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
Mataram, 5 Desember 2011

Dekan,
Prof. Mulyanto
NIP. 19480520 197602 1 001

Surat Ijin & Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin & Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Nama : Sekar Partiwi ,A.Md.AK

Untuk mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Universitas Nusa Tenggara Barat,

Mataram, 8 Nopember 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sekar Partiwi ,A.Md.AK

Mohon ijin untuk mengikuti pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Universitas Nusa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mataram, 8 Nopember 2011

Sekar Partiwi ,A.Md.AK

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sekar Partiwi ,Amd.Ak

sedang mengikuti pendidikan Strata S1 (sarjana) pada :

Mataram, 05 Desember 2011

Prof. Dr. dr. Mulyanto

Yth. Dekan Fakultas Pertanian

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

memohon kepada Bapak untuk sudi kiranya memberikan ijin melanjutkan

Hendra R. Akhdiyat, Amd

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra R. Akhdiyat, Amd

Dengan ini menyatakan ;

Mataram, 25 Maret 2014

Hendra R. Akhdiyat, Amd

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mataram, 06 Oktober 2011

Hendra Susana Putra, A. Md. AK

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mataram, 06 Oktober 2011

Indah Retnowati, A.Md.AK

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mataram, 06 Oktober 2011

Munawir Ali Subaidi ,A.Md.AK

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Mataram, 06 Oktober 2011

Herman Wibawa, A.Md.AK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Munawir Ali Subaidi, A.Md.AK

Demikian pernyataan saya buat dengan sebenarnya.

Mataram, 8 Nopember 2011

Munawir Ali Subaidi, A.Md.AK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Retnowati, A.Md.AK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mataram, 8 Nopember 2011

Indah Retnowati, A.Md.AK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra Susana Putra, A.Md.AK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mataram, 8 Nopember 2011

Hendra Susana Putra, A.Md.AK

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hendra Susana Putra, A.Md.AK

sedang mengikuti pendidikan Strata S1 (sarjana) pada :

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Indah Retnowati, A.Md.AK

sedang mengikuti pendidikan Strata S1 (sarjana) pada :

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Munawir Ali Subaidi, A.Md.AK

sedang mengikuti pendidikan Strata S1 (sarjana) pada :