Inspeksi Sanitasi Setempat (Versi Bahasa Indonesia)

Disiapkan untuk UNICEF-Indonesia

Disusun oleh Cindy Rianti Priadi, Dwica Wulandari, dan Brilyana Bela Islami dari Universitas Indonesia

Selamat pagi/siang, perkenalkan nama saya adalah (nama sanitarian atau enumerator) dari Institusi X (nama institusi enum
contohnya: Puskesmas Depok). Saya sedang melakukan survei untuk mengobservasi penampungan tinja di Kota X (contoh
Sebagai bagian dari survei, saya akan menanyakan beberapa pertanyaan terkait penampungan tinja di rumah Bapak/Ibu. B
dipaksa untuk menjawab seluruh pertanyaan karena anda memiliki opsi untuk menjawab tidak tahu. Seluruh data yang Ba
kepada kami akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan perencanaan pembangunan. Boleh saya mem
sekarang?

1. Ya -> Mulai Wawancara

2. Bersedia dengan perjanjian di lain waktu -> Isi Blok V. Catatan
3. Tidak Bersedia -> Lengkapi isian Blok I dan sertakan alasannya d Blok V

BLOK I. INFORMASI DASAR

Tanggal Survey
Nama Enumerator atau Sanitarian
Pekerjaan Enumerator atau Sanitarian
Nama Lengkap Responden
Pekerjaan Responden
Nama Lengkap Kepala Keluarga
Nomor Induk Keluarga
Kota/Kabupaten

Kelurahan dan kecamatan

Alamat lengkap (Jalan/Gang/RT/RW)

Kepemilikan rumah/tempat tinggal:

1. Milik Sendiri
2. Bukan milik sendiri (menyewa atau menumpang)
3. Tidak tahu

BLOK II. OBSERVASI TOILET

(W) Q1. Apakah rumah ini memiliki toilet?
1. Ya -> Q2
2. Tidak -> SURVEY SELESAI
(W) Q2: Ke mana air dari toilet ini mengalir? (Berdasarkan
pendapat responden)
1. Penampungan berupa tangki septik
2. Penampungan berupa pit latrine (lubang penampungan atau
lubang galian)
3. Penampungan berupa cubluk
4. Penampungan berupa pengomposan
5. Penampungan berupa anaerobic digester (atau umum disebut
tangki biogas)
6. Tidak ditampung, langsung mengalir ke pipa menuju Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) kota/wilayah
7. Tidak ditampung, langsung mengalir ke
drainase/got/parit/selokan
8. Tidak ditampung, langsung mengalir ke air
kolam/sawah/sungai/danau/laut
9. Tidak ditampung, langsung mengalir ke pantai/tanah
lapang/kebun
10. Lainnya (jelaskan)

BLOK III. JENIS

PENAMPUNGAN TINJA
(W) Q1: Minta izin pemilik rumah untuk mengunjungi dan
mengamati penampungan tinja.
1. Diberi izin -> Q2-Q15 melalui wawancara dan observasi
2. Tidak diberi izin-> Q2-Q15 melalui wawancara

(W) Q2: Siapa yang membuat konstruksi penampunan tinja? -> Q3

1. Prefabrikasi
2. Konstruksi sendiri
3. Tidak tahu

(O&W) Q3: Amati beberapa infrastruktur pada toilet yang

berfungsi sebagai sekat pemisah manusia dengan tinja, contohnya
air pada jamban leher angsa, penutup toilet/WC/jamban, pipa
yang mengalirkan tinja (lokasi tangki tidak tepat berada di bawah
toilet/WC/jamban) (lihat show-card A) -> Q4
1. Ada salah satu infrastruktur pemisah
2. Tidak ada salah satu infrastruktur pemisah

(W) Q4: Apa jenis material yang digunakan pada dinding atau
tembok penampungan tinja? -> Q5
1. Beton/plester/aci
2. Batu bata yang tidak diplester atau dibeton
3. Plastik
4. Tanah
5. Tidak tahu
(W) Q5: Apa jenis material yang digunakan pada bagian dasar
penampungan tinja? -> Q6
1. Beton/plester/aci
2. Batu bata yang tidak diplester atau dibeton
3. Plastik
4. Tanah
5. Tidak tahu

(O) Q6: Amati apakah terdapat Ventilasi

infrastruktur pelengkap di penampungan 1. Ya
tinja (lihat show-card B) -> Q7 2. Tidak

Lubang kontrol
1. Ya
2. Tidak

Manhole atau penutup

1. Ya
2. Tidak

Lainnya: (tolong
jelaskan secara detail;
kosongkan jika tidak
terdapat catatan
tambahan)

(O&W) Q7: Ke mana air dari penampungan tinja ini dialirkan?

Tanya dan amati aliran pipa pembuangan
1. Drainase -> Q9
2. Kolam/sawah/sungai/danau/laut -> Q9
3. Merembes ke tanah -> Q9
4. Tidak tahu -> Q9
5. Tidak ada efluen -> Q9
6. Pantai/tanah lapang/kebun -> Q9
7. Pengolahan lanjutan dan dialirkan/dibuang ke drainase, air
permukaan, atau tanah resapan -> Q8

(O&W) Q8: Apa jenis pengolahan lanjutan setelah diolah di

penampungan tinja? Tunjukkan show-card C kepada responden
untuk memilih sendiri berdasarkan gambar* -> Q9
1. Soakpit (sumur resapan)
2. Infiltration field (bidang resapan)
3. Wetland (kolam sanita)
4. Upflow filtatrion (Filtrasi ke atas)
5. Lainnya (beri keterangan)
6. Tidak tahu
(W) Q9: Berapa banyak pengguna toilet yang terhubung ke
penampungan tinja ini setiap harinya? Jika jumlah pengguna
berfluktuatif, silahkan masukkan rata-rata jumlah pengguna ->
Q10

(W) Q10: Apakah Bapak/Ibu melakukan penyedotan

penampungan tinja secara rutin dan berkala? -> Q11
1. Ya, setiap … tahun sekali (masukkan rentang waktu dalam
tahun)
2. Tidak (masukkan angka 0)

(W) Q11: Kapan terakhir kali penampungan tinja disedot/dikuras?

1. … tahun lalu (masukkan jumlah tahun dalam angka) -> Q12
2. Tidak pernah (masukkan angka 0) -> Q13
3. Tidak tahu (masukkan angka 999) -> Q13

(O) Q12: Apa jenis lubang akses yang digunakan untuk

penyedotan lumpur tinja? Tanya dan amati lubang akses
berdasarkan daftar gambar di show-card B -> Q13
1. Lubang kontrol
2. Manhole atau penutup
3. Pipa ventilasi
4. Pipa efluen
5. Tidak tahu

(W) Q13: Kapan penampungan tinja ini dibangun? -> Q14

1. … tahun lalu (masukkan jumlah tahun dalam angka)
2. Tidak tahu (masukkan angka 0)

(W) Q14. Apa bentuk tangki penampungan tinja? -> Q15

1. Prisma persegi/persegi panjang
2. Tabung/Silinder
3. Lainnya (Jelaskan)

(O&W) Q15: Berapa dimensi penampungan tinja? Jawaban diisi di

baris dimensi sesuai dengan bentuk tangkinya. Enumerator dapat
mengukur secara langsung berdasarkan bagian tangki yang berada
di atas permukaan tanah. Jika responden tidak mengetahui
dimensinya, maka masukkan angka 0.

Panjang (m)
1. Prisma persegi/persegi panjang
Lebar (m)
(balok/kubus)
Kedalaman (m)
Diameter
2. Tabung/silinder
2. Tabung/silinder
Kedalaman (m)

Sebutkan dalam satuan

3. Lainnya
meter

Jenis Penampungan
Tinja &
Pembuangannya
Kesimpulan
Jenis Fasilitas Sanitasi
(JMP Sanitation
Ladder)

BLOK IV. OBSERVASI PENAMPUNGAN TINJA (TIDAK WAJIB)

(O) Q1: Amati lokasi penempatan tangki penampungan tinja -> Q2

1. Di bawah bangunan rumah
2. Di luar rumah (garasi, teras, & halaman)
3. Sebagian di bawah bangunan & di luar rumah
4. Tidak tahu

(O) Q2: Estimasikan lebar akses jalan menuju rumah responden ->
Q3
1. Dapat diakses hanya dengan pejalan kaki
2. Lebar jalan kurang dari 1.50 meter
3. Lebar jalan lebih dari 1.50 meter
4. Tidak ada
5. Lainnya (jelaskan)

(O) Q3 (tidak wajib):Ambil GPS kordinat -> Q4

(O&W) Q4: Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air

tanah terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali)? Tanya dan
amati jaraknya -> Q5
1. … meter
2. Sumber air tanah tidak tersedia (masukkan angka 0)
3. Tidak tahu (masukkan angka 999)

(W) Q5 (tidak wajib): Apakah responden mempersilahkan untuk

membuka lubang aksesnya?
1. Ya -> Q6
Tidak, karena ... -> lanjut ke kesimpulan
2. Lubang akses tidak ada
3. Lubang akses berada di dalam rumah
4. Responden tidak memperbolehkan tanpa alasan
5. Responden tidak bersedia karena kotor
6. Lainnya (mohon jelaskan)

(O) Q6 (tidak wajib): Periksa aksesibilitas penyedotan pada tangki

penampungan tinja
1. Ya, dapat terbuka -> Q7 atau lanjut ke kesimpulan
2. Terdapat lubang akses, namun tidak dapat dibuka -> lanjut ke
kesimpulan
(O) Q7 (tidak wajib): Masukkan septic checker atau tongkat ke
dalam tangki penampungan tinja hingga menyentuh dasar tangki.
Selanjutnya, angkat septic checker atau tongkat dan amati bagian
tongkat yang terkena air dan lumpur
1. Responden tidak mengizinkan pemeriksaan tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
2. Septic checker atau tongkat tidak bisa masuk ke dalam tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
3. Tidak terdapat supernatan/cairan/likuid di dalam tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
4. Terdapat supernatan/cairan/likuid di dalam tangki
penampungan tinja -> Q8

(O) Q8 (tidak wajib): Amati dan Buih/scum (m)

estimasikan kedalaman isi dari tangki
penampungan tinja Supernatan/cairan/
likuid (m)
Lumpur/sludge (m)
Ruang bebas/
freeboard (m)

Kesimpulan (Kesesuaian terhadap SNI 2398:2017)

BLOK V. CATATAN
 Bahasa Indonesia)
Brilyana Bela Islami dari Universitas Indonesia

ma sanitarian atau enumerator) dari Institusi X (nama institusi enumerator,

survei untuk mengobservasi penampungan tinja di Kota X (contohnya: Kota Depok).
erapa pertanyaan terkait penampungan tinja di rumah Bapak/Ibu. Bapak/Ibu tidak
da memiliki opsi untuk menjawab tidak tahu. Seluruh data yang Bapak/Ibu berikan
kan untuk keperluan perencanaan pembangunan. Boleh saya memulai wawancara

Catatan
lasannya d Blok V

23-11-2021
Afan Aftory
PNS
edi catur
PNS
edi catur

lombok barat

desa terong tawah, kec.labu api

jl.muhajirin

1
1

1
1

3
4

10

1
 2

Kemungkinan kecil tangki septik bocor

atau tidak berfungsi baik dialirkan ke #N/A #N/A
merembes ke tanah

Fasilitas sanitasi layak #N/A #N/A

TINJA (TIDAK WAJIB)

1
Tidak sesuai #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
KUPANG, N
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
KUPANG, NTT
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
NTB
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
Gowa, Sulsel
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A
#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A

#N/A
 Penampungan Tinja (IA)
Kode Kategori Jumlah Persentase
1.a Tangki septik 0 0%
1.b Kemungkinan besar tangki septik 0 0%
1.c Kemungkinan kecil tangki septik 0 0%
1.d Tangki septik berfungsi baik 0 0%
1.e Kemungkinan besar tangki septik berfungsi baik 0 0%
1.f Kemungkinan kecil tangki septik berfungsi baik 0 0%
Tangki septik bocor atau tidak berfungsi baik
1.g 0 0%
Kemungkinan besar tangki septik bocor atau tidak
berfungsi baik
1.h 0 0%
Kemungkinan kecil tangki septik bocor atau tidak
berfungsi baik
1.i 1 100%
2.a Lubang penampungan/galian terpisah dari tinja 0 0%
Kemungkinan besar lubang penampungan/galian
terpisah dari tinja
2.b 0 0%
Kemungkinan kecil lubang penampungan/galian
terpisah dari tinja
2.c 0 0%
3.a Lubang penampungan/galian tidak terpisah dari tinja 0 0%
Kemungkinan besar lubang penampungan/galian tidak
terpisah dari tinja
3.b 0 0%
Kemungkinan kecil lubang penampungan/galian tidak
terpisah dari tinja
3.c 0 0%
TOTAL 1 100%

Jenis Penampungan Tinja (IA)

120%

100%
100%

80%

60%

40%

20%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
1.a 1.b 1.c 1.d 1.e 1.f 1.g 1.h 1.i 2.a 2.b 2.c 3.a 3.b 3.c
 REKAPITULASI HASIL SURVEY
Fasilitas Sanitasi (IB)
Kategori Jumlah Persentase
Fasilitas sanitasi tidak layak 0 0%
Fasilitas sanitasi layak 1 100%
TOTAL 1 100%

Fasilitas Sanitasi (IB)

Fasilitas sanitasi tidak layak

Fasilitas sanitasi layak

100%
URVEY
Efluen dari Tangki Penampungan Tinja (IC)
Kategori Jumlah Persentase
Drainase 0 0%
Kolam/sawah/sungai/danau/laut 0 0%
Merembes ke tanah 1 100%
Tidak tahu 0 0%
Tidak ada efluen 0 0%
Pantai/tanah lapang/kebun 0 0%
Pengolahan lanjutan dan dialirkan/dibuang ke drainase, air
0 0%
permukaan, atau tanah resapan

TOTAL 1 100%

asilitas sanitasi tidak layak

asilitas sanitasi layak

Efluen dari Tangki Penampungan Tinja (IC)

Drainase

Kolam/sawah/sungai/danau/laut

Merembes ke tanah

Tidak tahu

Tidak ada efluen

Pantai/tanah lapang/kebun

Pengolahan lanjutan dan dialirkan/dibuang

ke drainase, air permukaan, atau tanah re-
sapan

100%
100%
 Kesesuaian terhadap SNI 2398:2017 (II)
Kategori Jumlah Persentase
Sesuai 0 0%
Tidak Sesuai 1 100%
Tidak diketahui 0 0%
TOTAL 1 100%

Kesesuaian Penampungan Tinja terhadap SNI

2398:2017 (II)

Sesuai
Tidak Sesuai
Tidak diketahui

gai/danau/laut

ah

100%

ng/kebun

an dan dialirkan/dibuang
rmukaan, atau tanah re-
On-site Sanitation Inspection Tool (English Version)
Prepared for UNICEF-Indonesia
Compiled by Cindy Rianti Priadi, Dwica Wulandari, and Brilyana Bela Islami from Universitas Indonesia

Good morning/afternoon, my name is (sanitarian or enumerator name) from Institution X (name of the enumerator’
institution, for example: Puskesmas Depok). We are conducting a survey to observe the fecal containment in City X (for
example: Depok City). As part of the survey, I will ask some questions regarding the fecal containment in your house. You
are not forced or obliged to answer all questions as you have the right to answer "do not know". All the information you
provide will be strictly confidential and will only be used for development planning purposes. Can I start the interview now

1. Yes -> Start the interview

2. No, respondent asks for interview at another time -> Fill and specify in Section V
3. Not willing to do the survey -> Fill Section I and specify the reason in Section V

SECTION 1. BASIC INFORMATION

Date of Survey
Full Name of Enumerator or Sanitarian
Profession of Enumerator or Sanitarian
Full name of Respondent
Profession of Respondent
Full Name of Family Head
Number of Family Registration
City/District
Village/Sub-District
Full address
House ownership:
1. Self-owned
2. Owned by others (rent)
3. Do not know

SECTION II. TOILET OBSERVATION

(I) Q1. Do you have toilet in you house?
1. Yes -> Q2
2. No -> END OF SURVEY
(I) Q2: Where is the discharge of blackwater from this toilet? (Based on
respondent perspective)
1. Containment in the form of septic tank
2. Containment in the form of pit latrine
3. Containment in the form of cubluk
4. Containment in the form of composting pit
5. Containment in the form of anaerobic digester
6. Not contained in the containment or tank, directly discharge to IPAL
7. Not contained in the containment or tank, directly discharge to
drainage or open canal
8. Not contained in the containment or tank, directly discharge to
pond/field/river/lake/ocean
9. Not contained in the containment or tank, directly discharge to
coast/open-space/forest
10. Other comment (please specify)

SECTION III. CONTAINMENT TYPE

DETERMINATION
(I) Q1: Start the containment observation-asked permission to visit the
containment
1. Permitted -> Q2-Q15 via observation and interview
2. Not permitted -> Q2-15 via interview

(I) Q2: How do you construct the containment? -> Q3

1. Pre-fabricated
2. Self-constructed
3. Do not know

(O&I) Q3: Observe the items of water-trap, slab, lid, or pipe functioning
to separate human contact to excreta in the containment (Look at show-
card A)-> Q4
1. There is at least one functioning item to separate human contact to
excreta
2. There is no item to separate human contact to excreta

(I) Q4: What is the material used for containment wall? -> Q5
1. Concrete/plastered
2. Unplastered brick/stone
3. Plastic
4. Soil
5. Do not know
(I) Q5: What is the material used for containment bottom/base? -> Q6
1. Concrete/plastered
2. Unplastered brick/stone
3. Plastic
4. Soil
5. Do not know

(O) Q6: Observe the accessibility of containment Ventilation

equipment/infrastructure (Look at show-card B)-> 1. Yes
Q7 2. No

Control hole
1. Yes
2. No

Lid or manhole
1. Yes
2. No

Other comments:
(please specify if
there is any; input 0 if
there are no
comments)

(O&I) Q7: Where does the wastewater discharge from this containment?
Ask and observe the effluent discharge
1. Drainage or open canal -> Q9
2. Pond/field/river/lake/ocean -> Q9
3. Leaching to the ground -> Q9
4. Unknown -> Q9
5. No effluent -> Q9
6. Coast/open-space/farm -> Q9
7. Advanced treatment and then discharge to the drainage, surface
water, or soil -> Q8

(O&I) Q8: What is the type of the advance treatment? Show the show-
card B and let the respondent choose the answer* -> Q9
Yes, which is ...
1. Soakpit (sumur resapan)
2. Infiltration field (bidang resapan)
3. Wetland (kolam sanita)
4. Upflow filtatrion
5. Other comments (please specify)
6. Do not know

(I) Q9: How many toilet user that is connected to this containment? (if
the users fluctuate throughout the year, please put the average) -> Q10
(I) Q10: Do you regularly empty your containment? -> Q11
1. Yes, every … year (please input the number of the year)
2. No (input number 0)

(I) Q11: When is the last time you empty the containment?
1. … years ago (please input the number) -> go to Q12
2. Never (please input 0) -> go to Q13
3. Do not know (please input 999) -> go to Q13

(O) Q12: What is the access hole for emptying? (Look at show-card A)->
Q13
1. Control hole
2. Manhole or lid
3. Ventilation pipe
4. Effluent pipe
5. Do not know

(I) Q13: When was the containment built? -> Q14

1. … years ago(input the number)
2. Do not know (input 0)

(I) Q14. What is the shape of the containment? -> Q15

1. Rectangular or square prism
2. Tube
3. Other (specify)

(O&I) Q15: What is the dimension of the containment? The enumerators

can measure directly if the containment’s surface is above ground. If the
respondents do not know the dimension, please input 0.

1. Rectangular or square prism Length (m)

Width (m)
Depth (m)
2. Tube Diameter
Depth (m)
3. Others (specify)
Please specify in
meter

Containment Type #N/A

Conclusion:

Sanitation Facility
Type (JMP Sanitation #N/A
Ladder)

SECTION IV.CONTAINMENT OBSERVATION (OPTIONAL)

(O) Q1: Observe the location of the containment -> Q2
1. Under the house
2. Outside the house
3. Partially under the house
4. Do not know

(O&I) Q2: Estimate the width of the road -> Q3

1. Can be accessed only by pedestrian
2. Less than 1.50 meter
3. More than 1.50 meter
4. None
5. Other comments

(O) Q3: Take the GPS coordinates (optional) -> Q4

(O&I) Q4: Estimate the distance between containment and nearest

groundwater sources -> Q5
1. … meter
2. Groundwater is not available (please input 0)
3. Do not know (please input 999)

(I) Q5: Does the respondent allow the enumerators to open the
containment? (optional)*
1. Yes -> Q6
No, because ... -> go to conclusion
2. There is no emptying access
3. The manhole is inside the house
4. Respondent does not give any reasons
5. Respondent does not want any dirty works involved
6. Other comments

(O) Q6: Check if the containment is accessible or not -> go to conclusion

1. Yes
2. Access hole is accessible, but it can not be opened

(O) Q7 (optional): Put the septic checker or stick into the containment as
deep as it can. Next, pull out the septic checker or stick and observe the
parts of water and sludge.
1. Respondent do not allow containment inspection -> go to conclusion
2. Septic checker or stick can not enter the containment -> go to
conclusion
3. No supernatant/liquid content in the containment -> go to conclusion
4. Supernatant/liquid content is found in the containment -> Q8

(O) Q8 (optional): Observe and estimate the depth Scum (m)

of supernatant/liquid and sludge in the Supernatant/liquid
containment. If not observable or visible, leave (m)
the cells blank.
Sludge (m)
Freeboard (m)
CONCLUSION (Compliance to SNI 2398:2017) #N/A

SECTION V. NOTES
itas Indonesia

X (name of the enumerator’

fecal containment in City X (for
l containment in your house. You
t know". All the information you
oses. Can I start the interview now?
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A #N/A
2 2

2 2

1 1
4 4

1 1

1 1

1 1

3 3

2 2

4 4
 2 2

2 2

1 1

19 19

1 1

0 0

1.5 1.5
1.6 1.6
12 12

Most likely pit latrine Most likely pit latrine

not hygienically not hygienically
#N/A #N/A
separated discharge to separated discharge to
leaching to the ground leaching to the ground

Unimproved sanitation Unimproved sanitation

#N/A #N/A
facility facility
#N/A #N/A Not complied Not complied
2 2 2 2

2 2 2 2

1 1 1 1
4 4 4 4

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

3 3 3 3

2 2 2 2

2 7 3 3
 2 2 2 2

2 2 2 2

1 1 1 1

27 45 15 17

1 1 1 1

0 0 0 0

1.5 1.5 1.5 1.5

1.6 1.6 1.6 1.6
12 12 12 12

Most likely pit latrine Most likely pit latrine Most likely pit latrine Most likely pit latrine
not hygienically not hygienically not hygienically not hygienically
separated discharge to separated discharge to separated discharge to separated discharge to
leaching to the ground leaching to the ground leaching to the ground leaching to the ground

Unimproved sanitation Unimproved sanitation Unimproved sanitation Unimproved sanitation

facility facility facility facility
Not complied Not complied Not complied Not complied
2 2 2 2

2 2 2 2

1 1 1 1
4 4 4 4

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

3 3 3 3

2 2 2 2

6 6 3 3
 2 2 2 2

2 2 2 2

1 1 1 1

14 19 20 32

1 1 1 1

0 0 0 0

1.5 1.5 1.5 1.5

1.6 1.6 1.6 1.6
12 12 12 12

Most likely pit latrine Most likely pit latrine Most likely pit latrine Most likely pit latrine
not hygienically not hygienically not hygienically not hygienically
separated discharge to separated discharge to separated discharge to separated discharge to
leaching to the ground leaching to the ground leaching to the ground leaching to the ground

Unimproved sanitation Unimproved sanitation Unimproved sanitation Unimproved sanitation

facility facility facility facility
Not complied Not complied Not complied Not complied
#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
 Containment Type (IA)
Code Category Total Percentage
1.a Septic tank 0 0%
1.b Most likely septic tank 0 0%
1.c Somewhat likely septic tank 0 0%
1.d Functioning septic tank 0 0%
1.e Most likely functioning septic tank 0 0%
1.f Somewhat likely functioning septic tank 0 0%

Leaking or non-functioning septic tank

1.g 0 0%
1.h Most likely leaking or non-functioning septic tank 0 0%
Somewhat likely leaking or non-functioning septic
1.i tank 0 0%
2.a Pit latrine hygienically separated 0 0%
2.b Most likely pit latrine hygienically separated 0 0%
2.c Somewhat likely pit latrine hygienically separated 0 0%
3.a Pit latrine not hygienically separated 0 0%
3.b Most likely pit latrine not hygienically separated 10 100%
3.c Somewhat likely pit latrine not hygienically separated 0 0%
TOTAL 10 100%

Containment Type (IA)

120%
100%
100%

80%
Percentage

60%

40%

20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
1.a 1.b 1.c 1.d 1.e 1.f 1.g 1.h 1.i 2.a 2.b 2.c 3.a 3.b 3.c
Code for containment type
 Compiled Inspection Data
Sanitation Facility Type (IB)
Category Total Percentage
Unimproved sanitation facility 10 100%
Improved sanitation facility 0 0%
TOTAL 10 100%

Sanitation Facility Type (IB)

100%

Unimproved sanitation facility Improved sanitation facility

n Data
Effluent Discharge from Containment (IC)
Category Total Percentage
Drainage or open canal 0 0%
Pond/field/river/lake/ocean 0 0%
Leaching to the ground 10 100%
Unknown 0 0%
Nowhere (no effluent) 0 0%
Coast/open-space/farm 0 0%
Advanced treatment and then discharge to the drainage, surface
0 0%
water, or soil
TOTAL 10 100%

Effluent Discharge from Containment (IC)

Drainage or open canal

Pond/field/river/lake/ocean

Leaching to the ground

Unknown

Nowhere (no effluent)

Coast/open-space/farm

Advanced treatment and then discharge to

the drainage, surface water, or soil

100%
 Compliance to SNI 2398:2017 (II)
Category Total Percentage
Complied 0 0%
Not complied 10 100%
Not identified 0 0%
TOTAL 10 100%

Compliance to SNI 2398:2017 (II)

Complied
Not complied
Not identified

canal

ake/ocean

ound
100%

ent)

/farm

ent and then discharge to

ace water, or soil
Code Containment Type (English Terminology)
1.a Septic tank
1.b Most likely septic tank
1.c Somewhat likely septic tank
1.d Functioning septic tank
1.e Most likely functioning septic tank
1.f Somewhat likely functioning septic tank
1.g Leaking or non-functioning septic tank

Most likely leaking or non-functioning septic tank

1.h
Somewhat likely leaking or non-functioning septic
1.i tank
2.a Pit latrine hygienically separated

Most likely pit latrine hygienically separated

2.b

Somewhat likely pit latrine hygienically separated

2.c
3.a Pit latrine not hygienically separated

Most likely pit latrine not hygienically separated

3.b
Somewhat likely pit latrine not hygienically
3.c separated
 Jenis Penampungan Tinja (Istilah Bahasa Indonesia)
Tangki septik
Kemungkinan besar tangki septik
Kemungkinan kecil tangki septik
Tangki septik berfungsi baik
Kemungkinan besar tangki septik berfungsi baik
Kemungkinan kecil tangki septik berfungsi baik
Tangki septik bocor atau tidak berfungsi baik
Kemungkinan besar tangki septik bocor atau tidak
berfungsi baik
Kemungkinan kecil tangki septik bocor atau tidak
berfungsi baik
Lubang penampungan/galian terpisah dari tinja
Kemungkinan besar lubang penampungan/galian
terpisah dari tinja
Kemungkinan kecil lubang penampungan/galian
terpisah dari tinja
Lubang penampungan/galian tidak terpisah dari tinja
Kemungkinan besar lubang penampungan/galian
tidak terpisah dari tinja
Kemungkinan kecil lubang penampungan/galian tidak
terpisah dari tinja
Inspeksi Sanitasi Setempat
Disiapkan untuk UNICEF-Indonesia
Disusun oleh Cindy Rianti Priadi, Dwica Wulandari, dan Brilyana Bela Islami dari Universitas
Indonesia

Selamat pagi/siang, perkenalkan nama saya adalah (nama sanitarian atau enumerator) dari Institusi
X (nama institusi enumerator, contohnya: Puskesmas Depok). Saya sedang melakukan survei untuk
mengobservasi penampungan tinja di Kota X (contohnya: Kota Depok). Sebagai bagian dari survei,
saya akan menanyakan beberapa pertanyaan terkait penampungan tinja di rumah Bapak/Ibu.
Bapak/Ibu tidak dipaksa untuk menjawab seluruh pertanyaan karena anda memiliki opsi untuk
menjawab tidak tahu. Seluruh data yang Bapak/Ibu berikan kepada kami akan dirahasiakan dan
hanya akan digunakan untuk keperluan perencanaan pembangunan. Boleh saya memulai
wawancara sekarang?
1. Ya -> Mulai Wawancara
2. Bersedia dengan perjanjian di lain waktu -> Isi Blok V. Catatan
3. Tidak Bersedia -> Lengkapi isian Blok I dan sertakan alasannya d Blok V

BLOK I. INFORMASI DASAR

Tanggal Survey

Nama Enumerator atau Sanitarian

Pekerjaan Enumerator atau Sanitarian

Nama Lengkap Responden

Pekerjaan Responden

Nama Lengkap Kepala Keluarga

Nomor Induk Keluarga

Kota/Kabupaten

Kelurahan dan kecamatan

Alamat lengkap (Jalan/Gang/RT/RW)

Kepemilikan rumah/tempat tinggal:

1. Milik Sendiri
2. Bukan milik sendiri (menyewa atau menumpang)
3. Tidak tahu

BLOK II. OBSERVASI TOILET

303 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

(W) Q1. Apakah rumah ini memiliki toilet?
1. Ya -> Q2
2. Tidak -> SURVEY SELESAI

(W) Q2: Ke mana air dari toilet ini mengalir? (Berdasarkan

pendapat responden)
1. Penampungan berupa tangki septik
2. Penampungan berupa pit latrine (lubang penampungan atau
lubang galian)
3. Penampungan berupa cubluk
4. Penampungan berupa pengomposan
5. Penampungan berupa anaerobic digester (atau umum disebut
tangki biogas)
6. Tidak ditampung, langsung mengalir ke pipa menuju Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) kota/wilayah
7. Tidak ditampung, langsung mengalir ke
drainase/got/parit/selokan
8. Tidak ditampung, langsung mengalir ke air
kolam/sawah/sungai/danau/laut
9. Tidak ditampung, langsung mengalir ke pantai/tanah
lapang/kebun
10. Lainnya (jelaskan)

BLOK III. JENIS PENAMPUNGAN TINJA

(W) Q1: Minta izin pemilik rumah untuk mengunjungi dan

mengamati penampungan tinja.
1. Diberi izin -> Q2-Q15 melalui wawancara dan observasi
2. Tidak diberi izin-> Q2-Q15 melalui wawancara

(W) Q2: Siapa yang membuat konstruksi penampunan tinja? -> Q3

1. Prefabrikasi
2. Konstruksi sendiri
3. Tidak tahu

(O&W) Q3: Amati beberapa infrastruktur pada toilet yang

berfungsi sebagai sekat pemisah manusia dengan tinja, contohnya
air pada jamban leher angsa, penutup toilet/WC/jamban, pipa
yang mengalirkan tinja (lokasi tangki tidak tepat berada di bawah
toilet/WC/jamban) (lihat show-card A) -> Q4
1. Ada salah satu infrastruktur pemisah
2. Tidak ada salah satu infrastruktur pemisah

304 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

(W) Q4: Apa jenis material yang digunakan pada dinding atau
tembok penampungan tinja? -> Q5
1. Beton/plester/aci
2. Batu bata yang tidak diplester atau dibeton
3. Plastik
4. Tanah
5. Tidak tahu

(W) Q5: Apa jenis material yang digunakan pada bagian dasar
penampungan tinja? -> Q6
1. Beton/plester/aci
2. Batu bata yang tidak diplester atau dibeton
3. Plastik
4. Tanah
5. Tidak tahu

(O) Q6: Amati apakah terdapat Ventilasi

infrastruktur pelengkap di penampungan 1. Ya
tinja (lihat show-card B) -> Q7 2. Tidak

Lubang kontrol
1. Ya
2. Tidak

Manhole atau penutup

1. Ya
2. Tidak

Lainnya: (tolong
jelaskan secara detail;
kosongkan jika tidak
terdapat catatan
tambahan)

(O&W) Q7: Ke mana air dari penampungan tinja ini dialirkan?

Tanya dan amati aliran pipa pembuangan
1. Drainase -> Q9
2. Kolam/sawah/sungai/danau/laut -> Q9
3. Merembes ke tanah -> Q9
4. Tidak tahu -> Q9
5. Tidak ada efluen -> Q9
6. Pantai/tanah lapang/kebun -> Q9
7. Pengolahan lanjutan dan dialirkan/dibuang ke drainase, air
permukaan, atau tanah resapan -> Q8

305 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

(O&W) Q8: Apa jenis pengolahan lanjutan setelah diolah di
penampungan tinja? Tunjukkan show-card C kepada responden
untuk memilih sendiri berdasarkan gambar* -> Q9
1. Soakpit (sumur resapan)
2. Infiltration field (bidang resapan)
3. Wetland (kolam sanita)
4. Upflow filtatrion (Filtrasi ke atas)
5. Lainnya (beri keterangan)
6. Tidak tahu

(W) Q9: Berapa banyak pengguna toilet yang terhubung ke

penampungan tinja ini setiap harinya? Jika jumlah pengguna
berfluktuatif, silahkan masukkan rata-rata jumlah pengguna ->
Q10

(W) Q10: Apakah Bapak/Ibu melakukan penyedotan

penampungan tinja secara rutin dan berkala? -> Q11
1. Ya, setiap … tahun sekali (masukkan rentang waktu dalam
tahun)
2. Tidak (masukkan angka 0)

(W) Q11: Kapan terakhir kali penampungan tinja disedot/dikuras?

1. … tahun lalu (masukkan jumlah tahun dalam angka) -> Q12
2. Tidak pernah (masukkan angka 0) -> Q13
3. Tidak tahu (masukkan angka 999) -> Q13

(O) Q12: Apa jenis lubang akses yang digunakan untuk

penyedotan lumpur tinja? Tanya dan amati lubang akses
berdasarkan daftar gambar di show-card B -> Q13
1. Lubang kontrol
2. Manhole atau penutup
3. Pipa ventilasi
4. Pipa efluen
5. Tidak tahu

(W) Q13: Kapan penampungan tinja ini dibangun? -> Q14

1. … tahun lalu (masukkan jumlah tahun dalam angka)
2. Tidak tahu (masukkan angka 0)

(W) Q14. Apa bentuk tangki penampungan tinja? -> Q15

1. Prisma persegi/persegi panjang
2. Tabung/Silinder
3. Lainnya (Jelaskan)

306 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

(O&W) Q15: Berapa dimensi penampungan tinja? Jawaban diisi di
baris dimensi sesuai dengan bentuk tangkinya. Enumerator dapat
mengukur secara langsung berdasarkan bagian tangki yang berada
di atas permukaan tanah. Jika responden tidak mengetahui
dimensinya, maka masukkan angka 0.

Panjang (m)
1. Prisma persegi/persegi panjang
Lebar (m)
(balok/kubus)
Kedalaman (m)
Diameter
2. Tabung/silinder
Kedalaman (m)
Sebutkan dalam satuan
3. Lainnya
meter

307 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

 BLOK IV. OBSERVASI PENAMPUNGAN TINJA (TIDAK WAJIB)

(O) Q1: Amati lokasi penempatan tangki penampungan tinja -> Q2

1. Di bawah bangunan rumah
2. Di luar rumah (garasi, teras, & halaman)
3. Sebagian di bawah bangunan & di luar rumah
4. Tidak tahu

(O) Q2: Estimasikan lebar akses jalan menuju rumah responden ->
Q3
1. Dapat diakses hanya dengan pejalan kaki
2. Lebar jalan kurang dari 1.50 meter
3. Lebar jalan lebih dari 1.50 meter
4. Tidak ada
5. Lainnya (jelaskan)

(O) Q3 (tidak wajib):Ambil GPS kordinat -> Q4

(O&W) Q4: Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air

tanah terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali)? Tanya dan
amati jaraknya -> Q5
1. … meter
2. Sumber air tanah tidak tersedia (masukkan angka 0)
3. Tidak tahu (masukkan angka 999)

(W) Q5 (tidak wajib): Apakah responden mempersilahkan untuk

membuka lubang aksesnya?
1. Ya -> Q6
Tidak, karena ... -> lanjut ke kesimpulan
2. Lubang akses tidak ada
3. Lubang akses berada di dalam rumah
4. Responden tidak memperbolehkan tanpa alasan
5. Responden tidak bersedia karena kotor
6. Lainnya (mohon jelaskan)

(O) Q6 (tidak wajib): Periksa aksesibilitas penyedotan pada tangki

penampungan tinja
1. Ya, dapat terbuka -> Q7 atau lanjut ke kesimpulan
2. Terdapat lubang akses, namun tidak dapat dibuka -> lanjut ke
kesimpulan

308 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat

(O) Q7 (tidak wajib): Masukkan septic checker atau tongkat ke
dalam tangki penampungan tinja hingga menyentuh dasar tangki.
Selanjutnya, angkat septic checker atau tongkat dan amati bagian
tongkat yang terkena air dan lumpur
1. Responden tidak mengizinkan pemeriksaan tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
2. Septic checker atau tongkat tidak bisa masuk ke dalam tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
3. Tidak terdapat supernatan/cairan/likuid di dalam tangki
penampungan tinja -> lanjut ke kesimpulan
4. Terdapat supernatan/cairan/likuid di dalam tangki
penampungan tinja -> Q8

(O) Q8 (tidak wajib): Amati dan Buih/scum (m)

estimasikan kedalaman isi dari tangki
penampungan tinja Supernatan/cairan/
likuid (m)
Lumpur/sludge (m)
Ruang bebas/
freeboard (m)
BLOK V. CATATAN

309 | Lembar Inspeksi Sanitasi Setempat