BUNGA RAMPAI FORM

INSPEKSI SANITASI TTU

Septi
c
tank

Man
hole
LO
R
–
Nonperfora
ted pipe
clean
out)
House
 hold
wast
ewater
Perfor
ated
pipe
FOEQw=1EQU- JESE
)
Distribu
tion
Drai
n
field
box (optional)

Ven
t
pipe
Grav
el or
crus
hed
stone

EL

DEDICATED TO SANITARIAN
COMMUNITY
http://helpingpeopleideas.com/pu
blichealth
KATA PENGANTAR
Bunga Rampai Form Inspeksi Sanitasi ini merupakan sebagian jawaban dari beberapa
masalah pelaksanaan kegiatan Penyehatan Lingkungan. Hal ini dikarenakan,
berdasarkan hasil monev program, ternyata masih banyak teman sanitarian/pelaksana
kesehatan lingkungan yang belum mengetahui landasan dan kriteria dalam melakukan
pengawasan dan pembinaan kesehatan lingkungan. Keadaan ini menyebabkan data
pendukung kegiatan kurang valid.
Form dan checklist ini menggunakan acuan dari beberapa sumber antara lain
Keputusan Menteri Kesehatan, Keputusan Dirjen PPM & PL, serta sumber lainnya,
dengan beberapa diantaranya antara lain :
1. Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah
Makan dan Restoran 2. Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan
Hygiene Sanitasi Jasa
Boga 3. Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit 4. Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Kerja
dan Industri 5. Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan
Sarana dan
Bangunan Umum 6. Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan
Pestisida 7. Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI
Tahun 2007 8. Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan
Kesehatan Hotel
(beserta keputusan Dirjen PPM & PL pendukung) 9. Permenkes
061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam
Renang dan Pemandian Umum 10.Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum, Dirjen PPM dan PLP,
Depkes RI, 1993
Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment,
dengan tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti Derajat Kesehatannya HL
Blum (dengan sedikit penyesuaian). Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap
mengacu pada asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar
perannya dalam menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi
perbaikan sebagai tindak lanjut pengawasan.
Check list dalam bunga rampai ini masih sangat terbuka untuk disempurnakan, karena
fungsi utamanya adalah sebagai alat bantu dalam melaksanakan kegiatan penyehatan
lingkungan. Sebagai harapan akhir berupa tersedianya data pendukung kegiatan
sanitarian, yang valid. Semoga
TIM PENYUSUN
DAFTAR ISI

III
III
Kriteria dan skala penilaian Check List
Check List Inspeksi Sanitasi Rumah
Check List Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 1. Rumah Makan 2.
Audit Hygiene Sanitasi MakananJasa Boga 3. Laporan Pemeriksaan Jasa Boga 4.
Kantin Sekolah IV Check List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
1. Sumur Gali 2. Sumur Pompa Tangan 3. Perlindungan Mata Air 4. Penampungan Air
Hujan 5. Kran Umum 6. Terminal Air
V Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)
1. Kolam Renang/Pemandian Umum 2. Depot Air Minum Isi Ulang 3. Pasar 4. Pusat
Perbelanjaan 5. Salon 6. Pangkas Rambut 7. Masjid 8. Gereja 9. Hotel Melati 10.
Ponpes Vi Check List Inspeksi Sanitasi Institusi 1. Kes lingkungan kerja Industri 2. Kes
lingkungan kerja perkantoran 3. Sekolah

Check List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum

(TTU)
1. Kolam Renang/Pemandian Umum 2. Depot Air Minum Isi
Ulang 3. Pasar 4. Pusat Perbelanjaan 5. Salon 6. Pangkas
Rambut 7. Masjid 8. Gereja 9. Hotel Melati 10.Ponpes
KRITERIA / SKALA PENILAIAN CHECK LIST
NILAI
NO KRITERIA KONDISI
1 Nilai 1 : Sangat jelek
2 Nilai 2 : Jelek
3 Nilai 3 : Sedang
4 Nilai 4 : Baik
5 Nilai 5 : Sangat Baik
KRITERIA PENENTUAN BOBOT
Teori Blum
1. Lingkungan (45%) 2. Perilaku (35%) 3. Pelayanan Kesehatan (15%) 4. Keturunan (5%)
Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan diabaikan maka penjelasan sbb: 1) Bobot
komponen rumah
(25/80 x 100%) = 31
2) Bobot sarana sanitasi (20/80 x 100%) = 25
3) Bobot perilaku
(35/80 x 100%) = 44
Mengacu pada teori Blum :
Konstruksi : 25 Fasilitas Sanitasi : 20 Letak : 15 Sarana penunjang : 35 Lain-lain : 5
KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN
Hasilakhir(Skor) : BOBOTXNILAI
KRITERIA SKOR :

::
60 – 100% dari total skor
< 60% dari total skor
TEMPAT PANGKAS RAMBUT
Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas rambut
bagi umum.
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT
1. NAMA TEMPAT ........................ : ................................................... 2. ALAMAT / NO. TELP :
................................................... 3. NAMA PIMPINAN / PENANG :
....................................................
GUNG JAWAB 4. JUMLAH KARYAWAN : ................................................... 5. IJIN USAHA
NO. : 6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ................................................... 7. NAMA
PEMERIKSA / NIP. : ...................................................
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I Ruang tunggu
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V) b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok
(V) c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V) d. Lubang fentilasi minimal 10 %
dari luas lantai ruang tunggu
(V) e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)
15
II Ruang Kerja
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang (V) b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V) c. Lubang fentilasi
minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V) d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)
20
III Alat - alat Kerja
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting, mesin cukur harus
selalu di jaga kebersihanya setiap kali atau dan setelah dipakai (V) b. Handuk kecil tersedia
sebanyak rta – rata tamu / langganan
yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1 handuk (V) c. Kain penutup badan
bewarna putih berjumlah rata – rata tamu /
pelanggan perharinya (V) d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan –
potongan rambut (V) e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)
45
IV Karyawan
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan setempat dan masih berlaku (V) b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tresedia kotak P3.K (V)
20
JUMLAH 100
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 1380 - 2300 Tidak Memenuhi syarat : < 1380
PETUGAS
( ................................ )
BANDARA UDARA
Yang dimaksud terminal angkutan Air/Udara adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana
umum berkumpul untuk menunggu, naik/turun kapal/ pesawat udara.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I BAGIAN LUAR
1. Tempat parkir
Harus dalam keadaan bersih, tidak ada sampah berserakandan tidak Ada genangan air. 2. Tempat
sampah
tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air dengan jumlah yang
cukup. 3. Pencahayaan
Penerangan harus cukup dan tidak menyilaukan mata, terutama Pada pintu masuk/keluar tempat
parkir.
II BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu
a. Ruangan harus bersih b. Tempat duduk bersih serta bebas dari kutu busuk c. Pencahayaan
harus cukup tidak menyilaukan, minimal
10 f. c. Sehingga dapat untuk membaca d. Penghawaan
harus cukup,minimal 10 % dari luas lantai e. Lantai tidak licin, kedap air dan mudah dibersihkan
f. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup 2. Pembuangan kotoran manusia
a. Tersedia kakus yang memenuhi syarat yaitu type leher angsa, dengan jumlah minimal 1 buah
kakus untuk 100 orang pengunjung atau minimal 2 buah kakus. b. Tersedia peturasan yang baik,
minimal 1 buah untuk
200 pengunjung. c. Harus tersedia air yang cukup untuk kakus peturasan
Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara kakus pria dengan kakus wanita. 3.
Tempat sampah
a. Harus teredia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah
yang cukup b. Pengangkutan sampah
dilakukan setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang menumpuk. 4. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah dan air hujan dialirkan melalui saluran tertutup dan pembuangan nya ke
septick tank atau kesaluran pembuangan air kotor perkotaan. 5. Tempat cuci tangan
Harus tersedia tempat cuci tangan yang baik, minimal 1 buah yang dilengkapi dengan Sabun atau
kain serbet. III Lain-lain
1. Jika terdapat bar/restoran/rumah makan dll, maka harus memenuhi syarat – syarat hygiene dan
sanasi makanan dan minuman. a. Makanan dan minuman harus dalam keadaan segar
dan bersih, b. Penyajiannya terhindar dari pengotoran lalat dan
serangga lainnya. c. Tersedianya tempat penampungan sampah sementara
yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup. d. Air yang digunakan harus memenuhi
syarat.
e. Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan
kebersihan dirinya f. Disekitar tempat berjualan harus selalu dalam keadaan
bersih 2. Jika terdapat langgar dan musolah harus diperhatikan.
a. Air wudhu harus bersih. b. Kebersihan ditempat berwudhu. c. Tikar atau alat sembahyang
yang digunakan harus
senantiasa bersih. d. Ruang tempat sembahyang harus dalam keadaan
bersih. 3. Tersedia alat dan perlengkapan untuk P3.K. 4. Terdapat alat pemadam kebakaran
PETUGAS
( ................................ )
BIOSKOP
Yang dimaksud dengan gedung bioskop adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan membayar
dapat menonton film di tempat tersebut.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I Perizinan (V)
Bioskop harus mempunyai izin dari Pemerintah Daerah.
5
II Bagian Luar
1. Lokasi : Sesuai dengan perencanaan Tata Kota. (V) 2. Halaman (V)
- Terdapat tempat parkir kendaraan yang cukup luas. - Bersih, tidak terdapat sampah yang berserakan, genangan air,
olie dll. - Penerangan cukup 3. Tempat sampah (V)
- Tersedia tempat-tempat sampah dan tempat pengumpulan
sampah sementara yang kedap air, tertutup dan mudah diangkat. 4. Saluran pembuangan air hujan
- Terdapat saluran air hujan yang berhubungan dengan saluran air
hujan umum.
25
III Bagian Dalam
1. Jamban (V)
- Jumlah jamban minimal 1 buah untuk setiap 200 kursi, dengan
tipe leher angsa - Jamban untuk laki-laki dan perempuan harus terpisah - Harus tersedia air penggelontor maupun
untuk pembersih dalam
jumlah yang - cukup. - Keadaannya harus selalu bersih dan terpelihara. - Penerangan cukup 2. Peturasan (V)
- Jumlah peturasan minimal 1 buah untuk setiap 100 kursi - Tersedia air pembersih yang cukup 3. Ruang pertunjukan
a. Kursi (V)
- Konstruksi cukup kuat dan tidak mudah untuk bersarangnya nyamuk, kutu busuk/ serangga lainnya. - Cukup lebar,
minimal 40 cm - Tiap kursi diberi sandaran punggung yang tidak boleh
terlalu tegak - Letak kursi agar diatur sedemikian rupa sehingga semua penonton dapat melihat gambar secara penuh
dengan tidak terganggu. - Setiap penonton harus dapat melihat dengan sudut
penglihatan maksimal 30° - Penonton yang duduk dibaris terdepan harus masih dapat melihat seluruh gambar
sepenuhnya, artinya bagian tepi layar atas, bawah dan samping kiri kanan berturut-turut maksimum membentuk
sudut 60° - 80° dengan titik mata. b. Lalu lintas/ gang (V)
- Lalu lintas dalam ruang pertunjukan harus diatur sesuai
dengan pengaturan kursi : - Lalu lintas utama (untuk keluar masuk penonton dalam
ruang pertunjukan) minimal lembarnya 1.6 m. - Lalu lintas keliling pertunjukan lebar minimal 50 cm. - Lalu lintas
antara baris kursi untuk jalan para penonton
menuju tempat - Duduknya masing-masing minimal 40 cm.
c. Pintu bahaya (V)
- Lebar minimal 1,6 m untuk tiap-tiap pintu - Jarak satu pintu bahaya dengan yang lainnya maksimal 5
m dengan tinggi 1,8 dan membuka keluar. - Letak pintu bahaya sebalah kanan dan sebelah kiri ruang
pertunjukan harus simetris. - Diatas pintu bahaya harus dipasang lampu merah dengan
tulisan yang jelas “Pintu Bahaya “ d. Pemadam Kebakaran (V)
Pada setiap pemadam kebakaran perlu adanya Penjelasan tentang cara Pemakaiannya. e. Ventilasi (V)
- Harus terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara dalam ruang pertunjukan sehingga penonton merasa
nyaman.
35
f. Pencahayaan (V)
- Sistim pencahayaan tidak boleh menyilaukan mata - Tersedia penerangan untuk pembersihan. - Kekuatan
penerangan pada tangga 3 f.c. g. Proyektor (V)
- Tidak boleh bergetar, sehingga gambar turut bergerak - Harus dapat memproyeksi gambar dengan jelas - Ruang
proyektor harus mempunyai ventilasi/pertukaran
udara yang cukup h. Layar (V)
- Harus berwarna putih dengan pinggiran yang berwarna
hitam atau lain warna yang gelap i. Sistim suara (V)
Sistim suara harus baik, tidak terlalu keras ( pada penonton terdekat dengan pengeras suara harus kurang dari 85
dBA ), dan tidak bergema (agar supaya suara tidak bergema pada dinding dan langit-langit ruang pertunjukan paling
sedikit harus berlapis dengan bahan peredam suara ).
IV LAIN-LAIN
1. Peti P3.K. (V)
Harus tersedia minimal 1 buah peti P3.K. yang berisi obat-obatan untuk P3.K. 2. Bar/restaurant. (V)
Bila pada gedung bioskop terdapat bar atau tempat menjual makanan dan minuman, maka harus memenuhi
persyaratan-persyaratan yang berlaku untuk itu.
20
V KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN
1. Memenuhi persyaratan tersebut diatas. (V) 2. Mengusahakan agar setiap karyawan mempunyai sertifikat
kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kotamadya. (V)
15
NILAI MAKSIMAL 2800
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 1680 – 2800 TidakMemenuhisyarat : <1680
PETUGAS
( ................................ )
GEREJA
Geraja adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu
dapat melakukan ibadah keagamaan Kristen.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I LETAK (V)
Sesuai dengan Rencana tata kota.
10
II KONTRUKSI (V)
Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU
30
III PERSYARATAN
A. Bagian luar
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air. 2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup 3. Pembuangan air bebas / air kotor (V)
Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang
kedap air. 4. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing – masing satu buah.
60
B. Bagian dalam
1. Ruang sembahyang Bersih (V) 2. Peralatan / kursi Bersih (V) 3. Kotak sampah (V)
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan di sesuaikan dengan kebutuhan. 4.
Pencahayaan (V)
- Tidak menyilaukan - Cukup terang minimal 10 fc 5. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
NILAI MAKSIMAL 2.900
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 1740 – 2900 Tidak Memenuhi syarat : < 1740
PETUGAS
( ................................ )
MASJID
Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu
berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I LETAK (V)
Sesuai dengan rencana Tata kota.
10
II KONTRUKSI (V)
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.
30
III PERSYRATAN 1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air. 2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap air dan mudah dibersihkan,
mudah diangkat, jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan. 3. Pembuangan air kotor /
bekas. (V)
Air menglir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang kedap
air. 4. Persediaan air (V)
a. Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air
bersih dan harus selalu tersedia pada setiap saat. b. Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus.
5. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing – masing satu buah yang dilengkapi
dengan kran pembersih. 6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari jamban
peturusan dan ruang mesjid. (V)
60
2. Alatsembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga. b. Sepanjang bagian depan tiap sap
dipasang kain putih
yang bersih dengan lebar 30 cm, yang dipergunakan sebagai tempat sujud. 3. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab. 4. Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin
dilengkapi dengan ventilasi mekanis. 5. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc. b. Tidak menyilaukan. 6. Tempat sandal dan sepatu (V)
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.
NILAI MAKSIMAL 3.400
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 2040 – 3400 Tidak Memenuhi syarat : < 2040
PETUGAS
( ........................ )
PASAR
Pasar : adalah suatu tempat tertentu, bertemunya antara penjual dengan pembeli termasuk fasilitasnya
dimana penjual dapat memperagakan barang dagangannya dengan membayar retribusi. Nama Pasar : ...
Alamat : ... Pengelola : ...
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR A LETAK
1. Sesuaidengantatakota (V) 2. Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir
sampah
10
B BANGUNAN PASAR
1. Umum
a. Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan arus orang lancar (V) b. Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat penjualan
daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain harus mengelompok tidak campur-campur (V) c.
Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati yang
menyulitkan pembersihannya, juga harus anti tikus (rat proof) d. Konstruksi bangunan tidak banyak tiang
sehingga orang dapat leluasa pandangannya dan tidak mengganggu pandangan pasar (V) e. Lantai
bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap
air, dan tidak retak-retak maupun licin (V) f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit
miring, dan lebih tinggi dari lantai (V) g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10
– 15 f.c (V) h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air
kotor/air hujan (V)
25
2. Khusus (V)
Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk restoran/warung makan dan pemangkas rambut,
maka berlaku persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk tempat-tempat kegiatan tersebut, demikian
juga tempat penjualan daging dan ikan segar C FASILITAS SANITASI
1. Penyediaanairbersih (V)
Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan 2. Jamban dan Urinoir (V)
a. Jamban memakai type leher angsa b. Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita. c. Jumlah jamban
yang diperhitungkan sebagai berikut :
- Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah jamban - Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1 buah
jamban a. Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60 pengunjung
pria diperlukan 1 buah urinoir (pada suatu saat) b. Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan saluran
air
kotor kota yang tertutup, maupun septic tank 3. Tempat sampah (V)
a. Tersedia kotak sampah dan bak penampungan sampah yang
tertutup rapat, kedap air, mudah diangkat, jumlah dan kapasitasnya disesuaikan dengan kebutuhan b. Bak
penampungan sampah yang sebelum diangkut
dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar dua kali lebih besar dari volume rata-rata produksi
sampah setiap hari c. Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam tertentu
sehabis pasaran paling sedikit 1x sehari
25
4. Saluran pembuangan air kotor (V)
Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran air kotor dan bangunan – bangunan
pasar ke saluran air kotor kota harus cukup besar dan bila tertutup harus dilengkapi dengan saringan
penahan sampah.
D
PERALATAN
15 1. Alat Pembersih (V) 2. Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K 3. Alat
Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah oleh umum, pada alat ini
harus terdapat cara penggunaannya. 4. Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
pada waktu-waktu tertentu E KARYAWAN (V)
1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinkes
yang masih berlaku 2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja
5
F LAIN-LAIN (V)
Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar secara menyeluruh, pembuangan
sampah setiap hari dan pendisinfeksian
10
NILAI MAKSIMAL 1.875
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 1125 - 1875 Tidak Memenuhi syarat : < 1125
PETUGAS
( ................................ )
PANTI PIJAT
Yang dimaksud panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi
masyarakat umum.
Nama Panti Pijat : .. Alamat : .. Penanggung Jawab : ..
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
PERSYARATAN A Ruang tunggu
1. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga
lainnya serta selalu dijaga kebersihannya. 2. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10
% dari luas
lantai ruang tunggu. 3. Pencahayaan 10 – 15 fc. 4. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan. 5.
Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan 6. Tersedia tempat abu / puntung rokok dan
tempat sampah.
15
B Ruang kerja
1. Lantai tidak lembab dan mudah di bersihkan 2. Dinding dan langit – langit bersih dan mudah
dibersihkan 3. Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari
ruang lantai ruang kerja. 4. Pecahannya tidak menyilaukan minimal 10 fc 5. Susunan bangunannya diatur
sedemikian rupa dan terpisah kusus
untuk pria dan wanita. 6. Tersedianya tempat duduk dan tempat perawatan yang khusus dan
bersih. 7. Tersedianya tempat cuci tangan fasilitasnya.
25
C Fasilitas Sanitasi
1. Tersedianya air bersih yang cukup baik kualitasnya yang khusus
kuantitasnya. 2. Tersedianya jamban dan urinoir yang bersih dan mudah dibersihkan. 3. Tersedianya
tempat sampah yang memenehi syarat kesehatan. 4. Air buangan tidak menimbulkan comberan.
25
D Peralatan Kerja
1. Alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti alat pijat harus
selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dipakai dan setelah dipakai 2. Tersedianya handuk yang
berwarna putih sebanyaknya rata – rata
tamu atau langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan 1 orang 1 handuk. 3. Tempat kosmetik
yang dipakai untuk memijat harus bersih. 4. Kosmetik yang dipergunakan seperti creem body dan lain –
lain harus
telah terdaftar pada departemen kesehatan. 5. Tersedia larutan atau alat sterilisasi untuk mendesinfeksi
alat pijat.
20
E Karyawan
1. Ahli pijat harus sehat, tidak berpenyakit kulit atau pernafasan. 2. Ahli pijat harus mempunyai sertifikat
atau pernah mengikuti kusus
pijat. 3. Setiap karyawan harus berpakain kerja yang baik. 4. Tersedia alat pemadam kebakaran yang
mudah dilihatdan dijangkau
serta dilengkapi dengan petunjuk pemakaiannya.
15
NILAI MAKSIMAL 2.625
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 1575 - 2625 Tidak Memenuhi syarat : < 1575
PETUGAS
( ................................ )
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL : 25 Mei 1991
FROM. H. 2 B
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL : .................................................................................. 2. ALAMAT HOTEL /
NO. TELP : .................................................................................. 3. NAMA PIMPINAN /
PENANG : ..................................................................................
GUNG JAWAB HOTEL 4. JUMLAH KARYAWAN :
.................................................................................. 5. IIN USAHA NO. :
.................................................................................. 6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
.................................................................................. 7. NAMA PEMERIKSA / NIP. :
..................................................................................
8.a. Beri tanda V pada kotak ( ) ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai. b.
Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang
sesuai ( kolom 4 ).

No.
BO BOT KOMPONEN PENILAIAN NILA
I
SKOR

1 2 3 4 5 6 I.A.1.2.3.B.4.C.5.6.
VARIABEL
PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
UMUM Lokasi
Lingkungan
Bangunan
PENGGUNAAN RUANG Pembagian ruang
KONSTRUKSI Lantai
2.Terhindar dari pencemaran kimia.

4Terhindar dari pencemaran fisika 3Terhindar dari pencemaran bakteri 2Tidak terletak di daerah

banjir 12.Bersih 4Tidak memungkinkan sebagai tempat 3bersarang / berkembang biak serangga

dan tikus 2Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak binatang pengganggu lain 1Berpagar

kuat 1.Kokoh / kuat

5Tidak memungkinkan sebagai tempat 5berkembang biaknya serangga dan tikus

1.10Dipergunakan sesuai fungsinya

14Bersih 3Bahan kuat, kedap air, permukaan rata Tidak licin 2Yang selalu kontak dengan air tidak

memungkinkan terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem 1buangan )

1.
Bersih

4
Permukaan Dinding
yang selalu kontak dengan air, kedap air Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan Berwarna
terang Atap
Tidak bocor / kuat Tidak memungkinkan terjadinya
genangan air Langit – langit
Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Bersih Pintu
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux Ruang tamu > 60 lux Lampu

tidur 5 lux Lampu baca > 100 lux Ruang relaks > 30 lux 3217.1558.1649. 1.5510.

2.

22222
II.A. 11.
PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG UMUM Kondisi ruang
1. - Tidak pengab
- Bebas kuman alpha streptococcus
haemoliticus dan kuman pathogen - Tidak berbau (H2S dan amoniak) - Kadar gas beracun tidak
melebihi nilai
ambang batas - Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor <
75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

22222

B12
KHUSUS Kamar Tidur
2
- Bersih - Luas minimal
- Single bed 4.5 m2 - Twin bed 8 m2 - Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus
pandang / cahaya dilengkapi tirai

451
13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih
- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan
wanita - Ruang istirahat karyawan pria terpisah
dengan ruang wanita - Tersedia lemari/locker

4321 14 Kamar mandi, jamban dan

peturasan
9 - Bersih
- Aliran air lebih lancar - Sarana pembuangan air limbah kedap air
dan tertutup - Perbandingan jumlah karyawan dengan
min kamr mandi, jamban, dan peturasan - Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan - 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar

4321
mandi, 2jamban, 3 peturasan - 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasa - Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar
mandi dan 1 jamban - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban - 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamaban
15 Kamar Lena 1 - Bersih
- Udara yang segar - Tersedia lemari tertutup

433 16 Ruang cuci 3 - Bersih

- Tidak memungkinkan tercampurnya lena
bersih dan lena lotor - Lantai tidak licin

433 17 Gudang 1 - Bersih

- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu
sama lain - Barang yang disimpan ditata rapi - Dilengkapi dengan rak - Tinggi rak dari lantai
minimal 20cm

33211 III18
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI Kualitas air
11 - Memenuhi syarat
- Fisik - Kimia - Bakteriologis - Radioaktivitas

4321
19 Kuantitas air 25 Tersedia air minimal 120 l/hari/lt
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan

46
20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah
- Air limbah mengalir dengan lancar - Saluran air limbah system tertutup - Saluran air limbah
kedap air

3322 21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau

- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Lantai kedap air
tidak licin, lantai miring
kearah saluran pembuangan - Toilet untuk pria terpisah dengan toilet
untuk wanita

4321
22 Kamar mandi dan jamban
untuk penghuni/tamu yang menginap
10 - Bersih dan tidak berbau

4- Letaknya tidak berhubungan langsung 3dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu - Perbandingan
jumlah kamar mandi dan

2 jamban dengan tempat tidur : - Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur,
minimal 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur. - Perbandingan jamban dengan tempat
tidur minimal : 1s/d6 T.T. = 1Jamban 7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban 15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban 25 s/d
36 T.T. = 4 Jamban 37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban 49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban Lantai kedap air, mudah
dibersihkan,
kemiringan 2 – 3% ke arah saluran pembuangan.
23 Pengelolaan sampah
- Tempat sampah
- Tempat Pengumpul
sampah sementara
3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,
tahan karat dan kedap air. - Permukaan bagian dalam halus dan rata - Mempunyai tutup yang
mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan - Jumlah dan volume tempat sampah
sesuai dengan produksi sampah per hari. - Mudah diisi dan dikosongkan - Sampah dari tiap
ruang
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tidak permanen - Tidak menjadi tempat perindukan
serangga dan binatang - Mudah dijangkau oleh kendaraan
pengangkut sampah - Frekwensi pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3 x 24 jam

1111111111

IV25
KARYAWAN Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian
kerja - Dipakai pada saat kerja - Bersih - Utuh/tidak sobek

4321
26 Surat keterangan sehat dari
dokter yang masih berlaku
1 - 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki
- 60 – 79% jumlah karyawan memiliki - 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki - 20 – 39% jumlah
karyawan memiliki - 1 – 19% jumlah karyawan memiliki - 0% jumlah karyawan memiliki

1086420 JUMLAH 98
* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS
( ................................ )
PONDOK PESANTREN
Nama Ponpes : ............ Alamat : ............ Penanggung Jawab : ............
NO
KOMPONEN BOBO
 NILA SKOT I

R
I UMUM
1. Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan
bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V) 2. Lingkungan dan bangunan ponpes tidak
memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga, binatang mengerat, dan
binatang mengganggu lainnya. (V) 3. Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan
dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V)
31
II KONSTRUKSI
1. Lantai (V)
- Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak
licin dan mudah dibersihkan - Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan yang cukup
(2%-3%) kearah saluran pembuangan air limbah 2. Dinding (V)
- Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan - Permukaan dinding yang selalu
terkena percikan air terbuat dari
bahan yang kuat dan kedap air
3. Lubang Penghawaan (V)
- Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan baik. Luas lubang penghawaan antara
5% - 15% dari luas lantai dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai - Bila lubang
penghawaan tidak menjamin adanya pergantian udara dengan baik harus dilengkapi dengan penghawaan
mekanis 4. A t a p (V)
- Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus 5. Langit-langit (V)
- Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan - Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai 6. Pintu (V)
- Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang
pengganggu lainnya. - Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka
dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan pegangan yang mudah dibersihkan 7. Jaringan instalasi
(V)
- Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik, sistem sarana komunikasi dan lain-lain
harus rapi, aman, dan terlindung III RUANG TIDUR
1. Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat sampah sesuai dengan jenis
sampahnya serta tersedia fasilitas sanitasi sesuai kebutuhan (V) 2. Perbandingan jumlah tempat tidur
dengan luas lantai minimal 3
m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V) 3. Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan
harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V) 4. Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai
berikut : (V)
a. Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak) b. Kadar debu tidak melampaui konsentrasi maksimum
25 IV PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air minum (V)
- Kualitas :- Kuantitas :- Kontinuitas :
V PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN
1. Dapur, ruang makan dan gudang (V)
- Luas dapur minimal 40% dari ruang makan - Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas
maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2 meter dari lantai - Tungku dapur dilengkapi
dengan sungkup atap (hood) - Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat
menjamin kenyamanan, menghilangkan debu dan asap.
Tersedia air bersih yang memenuhi syarat kesehatan (fisik, kimia, dan bakteriologis) Tersedia air bersih
minimal 60 lt/tt/hr Air minum dan air bersih tersedia pada setiap tempat kegiatan yang membutuhkan
secara berkesinambungan 2. Toilet dan kamar mandi (V)
- Toilet selalu dalam keadaan bersih - Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin,
berwarna terang, dan mudah dibersihkan - Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi
dilengkapi dengan penahan bau (water seal) - Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung
dengan
tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang makan) - Lubang penghawaan harus berhubungan langsung
dengan udara
luar. - Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet
santri - Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan serangga dan binatang pengerat - Perbandingan anak balita dengan jumlah
jamban dan jumlah
kamar mandi sebagi berikut : No Jumlah anak
balita
Jumlah jamban
Jumlah Kamar mandi 1234
s/d 15 s/d 30 s/d 50 s/d 75
1234

1234 Setiap penambahan 25 tempat tidur harus ditambah 1 jamban dan 1 kamar mandi
3. Pengelolaan sampah (V)
- Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup - Tempat sampah terbuat dari bahan yang
kuat, tahan karat,
permukaan bagian dalam rta/licin - Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3
bagian telah terisi penuh - Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan volume
sampah yang dihasilkan oleh setiap kegiatan. Tempat sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk
setiap radius 10 meter dan setiap jarak 20 meter pada ruang tunggu dan ruang terbuka - Tersedia tempat
pembuangan sampah sementara yang mudah dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen, terletak di
lokasi yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus dikosongkan sekurang-kurangnya
3 x 24 jam. - Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi baku
mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
4. Pengelolaan Air Limbah (V)
- Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang memenuhi persyaratan teknis apabila
belum ada atau tidak terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan
44
2. Bahan makanan/minuman (V)
- Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak,
atau berubah bentuk warna dan rasa - Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus
memenuhi persyaratan kesehatan 3. Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V)
- Permukaan harus mudah dibersihkan - Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam,
tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon - Kebersihan ditentukan dengan angka kuman
sebanyak- banyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak ditemukan kuman escericia coli - Ruang
tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak
lembab 4. Makanan jadi (V)
- Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari rasa, bau, berlendir, berubah warna,
berubah aroma, atau berjamur - Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan
yang berlaku - Tidak ditemukan kuman escericia coli - Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak
melebihi baku
mutu yang berlaku - Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan
hewan - Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4 celcius, sedangkan pada makanan
yang cepat busuk dengan penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5 – 1- C
NILAI MAKSIMAL 4.200
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 2.130 – 3.550 Tidak Memenuhi syarat : < 2.130
PETUGAS
( ................................ )
PUSAT PERBELANJAAN
Yang dimaksud dengan Pusat Perbelanjaan adalah suatu tempat dimana orang banyak/umum
datang untuk berbelanja, dimana beberapa bentuk kegiatan pasar dikelola satu badan, seperti
Departemen Store, Supermarket.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I PERSYARATAN AIR BERSIH
1. Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan
memenuhi kebutuhan yang cukup (V) 2. Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V) 3. Paling
sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel untuk
pemeriksaan dilaboratorium (V)
20
II PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH
1. Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air
dan dengan jumlah yang cukup (V) 2. Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan sampah
yang tertutup kedap air dan mudah diangkut (V) 3. Pembuangan sampah harus setiap hari,
sehingga tidak
ada sampah yang menumpuk. (V)
15
III PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA
1. Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang bertype leher angsa dengan Jumlah
untuk 60 orang dagang pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang dagang wanita 1 buah
kakus (V) 2. Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan jumlah untuk 60 orang
pengunjung Pria disediakan 1 buah peturasan. (V) 3. Harus ada tanda yang jelas untuk
membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita (V)
15
IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang
tertutup (V) 2. Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank, atau
ke saluran pembuangan air kotor perkotaan (V)
20
V TEMPAT BERJUALAN MAKANAN ?
1. Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam
keadaan bersih & segar (V) 2. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V) 3. Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan
kesehatannyasetiap saat (V) 4. Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap
hari (V) 5. Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik
kwalitas dan jumlahnya (V)
20
VI HAL-HAL LAIN
1. Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok
pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c. (V) 2. Lantai harus selalu dalam keadaan
bersih (V) 3. Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V) 4. Harus tersedia alat pemadam
kebakaran (V)
10
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 990 - 1650 Tidak Memenuhi syarat : < 990
PETUGAS
( ................................ )
SALON
Salon kecantikan, kap salon dan sejenisnya adalah tempat – tempat umum yang menetap dimana
disediakan fasilitas salon kecantikan, kap salon bagi umum.
Nama Salon : ............... Alamat : ...............
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I PERIJINAN (V)
Harus mempunyai dari instansi yang berwenang.
10
II LETAK (V)
Harus jauh dari sumber pencemaran. III BAGIAN LUAR
Halaman :(V) a. Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll. b. Tersedia tempat
pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air,
mudah dibrsihkan dan b. Mudah diangkat.
35
IV BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu (V)
a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainnya dan selalu b. Dijaga kebersihannya. c. Tersedia tempat abu / puntung rokok. d.
Pencahayaan 10 – 15 f.c. e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu. f. Lantai dari bahan
kedap air dan selalu dijaga kebersihannya. 2. Ruang kerja (V)
b. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang. c. Harus tersedia tempat cuci tangan. V ALAT KERJA DAN BAHAN 1. Alat – alat
kerja (V)
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir,
gunting,mesin cukur harus selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dan setelah dipakai. b. Handuk
kecil tersedia banyak rata – rata tamu langganan
yang datang sehari dan hanya c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk. d. Kain penutup bahan berwarna putih
berjumlah rata – rata
tamu / pengunjung seharinya. e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan
rambut. b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang.
30
2. Bahan – bahan (V)
a. Kosmetik / wangi – wangian yang dipergunakan harus
diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya ( Saran dari Dinas kesehatan ) b. Tersedia larutan untuk
mendisinfeksi alat – alat seperti
pisau cukur dan gunting. VI KARYAWAN (V)
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan
oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku. b. Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri
secara berkala
selambat – lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali. c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja.
25
JUMLAH 100 1.050
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 630 - 1050 Tidak Memenuhi syarat : < 630
PETUGAS
( ................................ )
STASIUN
Terminal bus/stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul untuk
menunggu, naik dan turun bus/ kereta api.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
A Bagian Luar
1. Tempat parkir (V)
Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dan
lain-lain. 2. Pembuangan sampah (V)
Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara sebelum dibuang yang tertutup dan kedap air 3.
Penerangan (V) 4. Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar terminal perlu diberi
penerangan Yang cukup dan tidak menyilaukan.(V)
20
B Bagian Dalam Ruang Tunggu i. Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk (V) j.
Penerangan minimal 10 f.c. (V) k. Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari bahan yang kedap
air. (V) l. Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
(V)
15
C Sarana Sanitasi
1. Jamban dan Urinoir (V)
c. Jamban memakai type leher angsa d. Untuk pria harus terpisah engan wanita. e. Jumlah jamban 1 buah
untuk setiap 1-250 pengunjung pada suatu
saat, dengan f. Jumlah minimal 2 buah g. Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air pembersih 2.
Tempat cuci tangan (V)
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum yang dilengkapi dengan Sabun dan serbet 3.
Pembuangan air hujan dan air kotor (V)
Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran umum atau untuk Pembuangan air kotor dapat
menggunakan septick tank sendiri.
35
D Kesehatan dan Keselamatan Kerja 1. Pemadam kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah Oleh umum, pada alat ini
harus terdapat cara penggunaannya. 2. Peti P3.K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K 3.
Sirkulasi Udara (V)
Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak terdapat sudut-sudut ruangan Yang mengakibatkan
udara terhenti
20
E Penunjang
1. Pengeras suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
2. Lain-lain (V)
a. Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api terdapat tempat-
tempat penjualan makanan/minuman, maka harus memenuhi persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku
untuk itu. b. Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat mempunyai
sertifikat kesehatan Terutama menunjukan tidak menderita penyakit yang menular, tidak berpenyakit kulit
dan mata.
10
NILAI MAKSIMAL 1625 KRITERIA : Memenuhi Syarat : 975 -1625 Tidak Memenuhi syarat :
< 675
PETUGAS
( ................................ )
TAMAN HIBURAN
Taman hiburan ialah tempat – tempat umum yang mempunyai letak dan bangunan menatap
dimana disediakan fasilitas hiburan bagi umum.
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR
I PERIZINAN
Harus mempunyai izin dari instansi yang berwenang (V)
10
II LETAK
1. Sesuai dengan Perencanaan Pemerintah Daerah setempat (V) 2. Harus jauh dari sumber
pengobatan dan tidak mudah tergenang
air (V) 3. Mudah dicapai dengan kendaraan (V) 4. Keamanan terjamin (V)
20
III BAGIAN LUAR
1. Tersedia tempat parkir yang baik, aman dan mempunyai
penerangan yang cukup ( 5fc. ) pada waktu malam (V) 2. Tidak terdapat genangan air dll. Yang
membahayakan
kesehatan dan keselamatan (V) 3. Tersedia bak – bak penampungan sampah sebelum sampah
diangkut, diberi tutup dan mudah diangkat (V) 4. Tempat penjualan karcis harus mempunyai
penerangan yang
cukup ( 10-20 fc. ) dan jendela karcis tersekat dengan kaca (V)
35
IV BAGIAN DALAM.
1. Keliling taman hiburan hendaknya berpagar yang kuat (V) 2. Pintu masuk tidak jauh dengan
tempat parkir dan dilengkapi
dengan bak sampah (V) 3. Tersedia kotak – kotak sampah tertutup, kedap air dan mudah
diangkut terutama di tempat – tempat kelompok orang berkrekreasi yang jelas terlihat dan tidak
tersembunyi (V) 4. Tersedia jamban minimal 1 buah untuk setiap 40 pengunjung wanita dan 1
buah untuk 60 pengunjung pria yang memenuhi syarat – syarat kesehatan (V)
35
KRITERIA : Memenuhi Syarat : 222 - 370 Tidak Memenuhi syarat : < 222
PETUGAS
( ................................ )