BUNGA RAMPAI

FORM INSPEKSI SANITASI TTU

Te
Pa
Te
Pa
u

hflp1AeIgingpeegIeideas.com/publi6ealth
 l壱KATA PENGANTAR

Bunga Rampai Form Inspeksi Sanitasi ini merupakan sebagian jawaban dari beberapa
masalah pelaksanaan kegiatan Penyehatan Lingkungan. Hal ini dikarenakan, berdasarkan
hasil monev program, ternyata masih banyak teman sanitarian/pelaksana kesehatan
lingkungan yang belum mengetahui landasan dan kriteria dalam melakukan pengawasan
dan pembinaan kesehatan lingkungan. Keadaan ini menyebabkan data pendukung kegiatan
kurang valid.

Form dan checklist ini menggunakan acuan dari beberapa sumber antara lain Keputusan
Menteri Kesehatan, Keputusan Dirjen PPM & PL, serta sumber lainnya, dengan beberapa
diantaranya antara lain :
1.Kep. Menkes 1098/Menkes/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Kesehatan Rumah
Makan dan Restoran
2.Kep. Menkes 715/Menkes/SK/XI/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa
Boga
3.Kep. Menkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
4.Kep. Menkes 1405/Menkes/SK/XI/2002 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja dan
Industri
5.Kep. Menkes 288/Menkes/SK/III/2003 tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan
Bangunan Umum
6.Kep. Menkes 1350/Menkes/SK/XII/2001 tentang Pengelolaan Pestisida
7.Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat, Dirjen PPM & PL, Depkes RI Tahun 2007
8.Permenkes RI Nomor 80/Menkes/PER/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel
(beserta keputusan Dirjen PPM & PL pendukung)
9.Permenkes 061/MENKES/PER/I/1991 tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang
dan Pemandian Umum
10.Persyaratan Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum, Dirjen PPM dan PLP,
Depkes RI, 1993

Dalam pembobotan Tim Penyusun menggunakan metode Professional Adjustment, dengan

tetap mengacu pada beberapa teori yang ada seperti Derajat Kesehatannya HL Blum
(dengan sedikit penyesuaian). Namun pada dasarnya pemberian bobot ini tetap mengacu
pada asumsi dasar berupa tingkat signifikansi suatu Komponen pada besar perannya
dalam menimbulkan masalah sanitasi serta kemungkinan peluang intervensi perbaikan
sebagai tindak lanjut pengawasan.

Check list dalam bunga rampai ini masih sangat terbuka untuk disempurnakan, karena
fungsi utamanya adalah sebagai alat bantu dalam melaksanakan kegiatan penyehatan
lingkungan. Sebagai harapan akhir berupa tersedianya data pendukung kegiatan
sanitarian, yang valid. Semoga

TIM PENYUSUN
 DAFTAR ISI

I Kriteria dan skala penilaian Check List

II Check List Inspeksi Sanitasi Rumah

IIICheck List Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

IVRumah Makan
VAudit Hygiene Sanitasi MakananJasa Boga
VILaporan Pemeriksaan Jasa Boga
VIIKantin Sekolah
VIIICheck List Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
IXSumur Gali
XSumur Pompa Tangan
XIPerlindungan Mata Air
XIIPenampungan Air Hujan
XIIIKran Umum
XIVTerminal Air

IIICheck List Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)

IVKolam Renang/Pemandian Umum
VDepot Air Minum Isi Ulang
VIPasar
VIIPusat Perbelanjaan
VIIISalon
IXPangkas Rambut
XMasjid
XIGereja
XIIHotel Melati
XIIIPonpes
Vi Check List Inspeksi Sanitasi Institusi
1.Kes lingkungan kerja Industri
2.Kes lingkungan kerja perkantoran
3.Sekolah
 · Check List Inspeksi Sanitasi
Tempat-Tempat Umum (TTU)
1.Kolam Renang/Pemandian Umum
2.Depot Air Minum Isi Ulang
3.Pasar
4.Pusat Perbelanjaan
5.Salon
6.Pangkas Rambut
7.Masjid
8.Gereja
9.Hotel Melati
10.Ponpes
 l壱KRITERIA / SKALA
PENILAIAN CHECK LIST

NILAI

NO

KRITERIA

KONDISI1Nilai 1:Sangat jelek2Nilai 2:Jelek3Nilai 3:Sedang4Nilai 4:Baik5Nilai 5:Sangat Baik

l壱KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Mengacu pada teori Blum :
Teori Blum Konstruksi : 25
Fasilitas Sanitasi : 20
1.Lingkungan (45%) Letak : 15
2.Perilaku (35%) Sarana penunjang : 35
3.Pelayanan Kesehatan (15%) Lain-lain : 5
4.Keturunan (5%)

Dalam hal pelayanan kesehatan dan

keturunan diabaikan maka penjelasan sbb:
1)Bobot komponen rumah
(25/80 x 100%) = 31

1)Bobot sarana sanitasi

(20/80 x 100%) = 25

1)Bobot perilaku (35/80

x 100%) = 44

l壱KRITERIA HASIL AKHIR PENILAIAN

Hasil akhir (Skor) : BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :

: 60 – 100% dari total skor

: < 60% dari total skor
 l壱TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas rambut
bagi umum.

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT ........................ : ……………………………………………

2. ALAMAT / NO. TELP : ……………………………………………
3. NAMA PIMPINAN / PENANG : …………………………………………….
GUNG JAWAB
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………
1.IJIN USAHA NO. :
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ……………………………………………
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ……………………………………………

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIRuang tunggu

a.Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainya dan selalu di jaga
kebersihannya (V)
b.Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c.Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d.Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu (V)
e.Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)15IIRuang Kerja

a.Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut sebelum dibuang (V)
b.Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c.Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V)
d.Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e.Harus ada tempat cuci tangan (V)20IIIAlat - alat Kerja

a.Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting, mesin cukur harus selalu di jaga
kebersihanya setiap kali atau dan setelah dipakai (V)
b.Handuk kecil tersedia sebanyak rta – rata tamu / langganan yang datang sehari dan hanya dipergunakan
untuk 1 orang 1 handuk (V)
c.Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata – rata tamu / pelanggan perharinya (V)
d.Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan – potongan rambut (V)
e.Cermin harus baik tidak bergelombang (V)45IVKaryawan

a.Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat
dan masih berlaku (V)
b.Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c.Tresedia kotak P3.K (V)20J U M L A H100
l壱KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1380 - 2300
Tidak Memenuhi syarat : < 1380

l壱PETUGAS

( ................................ )
 l壱BANDARA UDARA

Yang dimaksud terminal angkutan Air/Udara adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana
umum berkumpul untuk menunggu, naik/turun kapal/ pesawat udara.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIBAGIAN LUAR

1.Tempat parkir
Harus dalam keadaan bersih, tidak ada sampah berserakandan tidak Ada genangan air.
1.Tempat sampah
tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air dengan jumlah yang cukup.
1.Pencahayaan
1.Penerangan harus cukup dan tidak menyilaukan mata, terutama Pada pintu masuk/keluar tempat
parkir.IIBAGIAN DALAMRuang tunggu
2.Ruangan harus bersih
3.Tempat duduk bersih serta bebas dari kutu busuk
4.Pencahayaan harus cukup tidak menyilaukan, minimal 10 f. c. Sehingga dapat untuk membaca
5.Penghawaan
harus cukup,minimal 10 % dari luas lantai

aLantai tidak licin, kedap air dan mudah dibersihkan

2.Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang
cukupPembuangan kotoran manusia
3.Tersedia kakus yang memenuhi syarat yaitu type leher angsa, dengan jumlah minimal 1 buah kakus
untuk 100 orang pengunjung atau minimal 2 buah kakus.
4.Tersedia peturasan yang baik, minimal 1 buah untuk 200 pengunjung.
3.Harus tersedia air yang cukup untuk kakus peturasan Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita.Tempat sampah
4.Harus teredia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup
5.Pengangkutan sampah
dilakukan setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang menumpuk.4. Pembuangan air limbah

Pembuangan air limbah dan air hujan dialirkan melalui saluran tertutup dan pembuangan nya ke septick tank
atau kesaluran pembuangan air kotor perkotaan.5. Tempat cuci tangan

1.Harus tersedia tempat cuci tangan yang baik, minimal 1 buah yang dilengkapi dengan Sabun atau kain
serbet.IIILain-lainJika terdapat bar/restoran/rumah makan dll, maka harus memenuhi syarat – syarat
hygiene dan sanasi makanan dan minuman.
2.Makanan dan minuman harus dalam keadaan segar dan bersih,
3.Penyajiannya terhindar dari pengotoran lalat dan serangga lainnya.
4.Tersedianya tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, kedap air dengan jumlah yang cukup.
e.Air yang digunakan harus memenuhi syarat.Karyawan harus memperhatikan kesehatan dan
kebersihan dirinya

e.Disekitar tempat berjualan harus selalu dalam keadaan bersih

f.Jika terdapat langgar dan musolah harus diperhatikan.
g.Air wudhu harus bersih.
h.Kebersihan ditempat berwudhu.
i.Tikar atau alat sembahyang yang digunakan harus senantiasa bersih.
j.Ruang tempat sembahyang harus dalam keadaan bersih.
k.Tersedia alat dan perlengkapan untuk P3.K.
l.Terdapat alat pemadam kebakaran

PETUGAS

( ................................ )
 l壱BIOSKOP

Yang dimaksud dengan gedung bioskop adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum dengan membayar
dapat menonton film di tempat tersebut.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIPerizinan (V)

Bioskop harus mempunyai izin dari Pemerintah Daerah.5IIBagian Luar

1.Lokasi : Sesuai dengan perencanaan Tata Kota. (V)

2.Halaman (V)
-壱Terdapat tempat parkir kendaraan yang cukup luas.
-弐Bersih, tidak terdapat sampah yang berserakan, genangan air, olie dll.
-参Penerangan cukup
1.Tempat sampah (V)
-壱Tersedia tempat-tempat sampah dan tempat pengumpulan sampah sementara yang kedap air, tertutup dan mudah diangkat.
1.Saluran pembuangan air hujan
-壱Terdapat saluran air hujan yang berhubungan dengan saluran air
hujan umum.25IIIBagian Dalam

1.Jamban (V)
-壱 Jumlah jamban minimal 1 buah untuk setiap 200 kursi, dengan tipe leher angsa
-弐Jamban untuk laki-laki dan perempuan harus terpisah
-参Harus tersedia air penggelontor maupun untuk pembersih dalam jumlah yang
-四cukup.
-伍Keadaannya harus selalu bersih dan terpelihara.
-六Penerangan cukup
1.Peturasan (V)
-壱Jumlah peturasan minimal 1 buah untuk setiap 100 kursi
-弐Tersedia air pembersih yang cukup
1.Ruang pertunjukan
2.Kursi (V)
-壱Konstruksi cukup kuat dan tidak mudah untuk bersarangnya nyamuk, kutu busuk/ serangga lainnya.
-弐Cukup lebar, minimal 40 cm
-参Tiap kursi diberi sandaran punggung yang tidak boleh terlalu tegak
-四Letak kursi agar diatur sedemikian rupa sehingga semua penonton dapat melihat gambar secara penuh dengan
tidak terganggu.
-伍Setiap penonton harus dapat melihat dengan sudut penglihatan maksimal 30°
-六Penonton yang duduk dibaris terdepan harus masih dapat melihat seluruh gambar sepenuhnya, artinya bagian tepi
layar atas, bawah dan samping kiri kanan berturut-turut maksimum membentuk sudut 60° - 80° dengan titik mata.
a.Lalu lintas/ gang (V)
-壱Lalu lintas dalam ruang pertunjukan harus diatur sesuai dengan pengaturan kursi :
-弐Lalu lintas utama (untuk keluar masuk penonton dalam ruang pertunjukan) minimal lembarnya 1.6 m.
-参Lalu lintas keliling pertunjukan lebar minimal 50 cm.
-四Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan para penonton menuju tempat
-伍Duduknya masing-masing minimal 40 cm.

a.Pintu bahaya (V)

-壱Lebar minimal 1,6 m untuk tiap-tiap pintu
-弐Jarak satu pintu bahaya dengan yang lainnya maksimal 5 m dengan tinggi 1,8dan membuka keluar.
-参Letak pintu bahaya sebalah kanan dan sebelah kiri ruang pertunjukan harus simetris.
-四Diatas pintu bahaya harus dipasang lampu merah dengan tulisan yang jelas “Pintu Bahaya “
a.Pemadam Kebakaran (V)
Pada setiap pemadam kebakaran perlu adanya Penjelasan tentang cara Pemakaiannya.
a.Ventilasi (V)
f.Harus terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara dalam ruang pertunjukan sehingga penonton merasa
nyaman.35Pencahayaan (V)
-壱Sistim pencahayaan tidak boleh menyilaukan mata
-弐Tersedia penerangan untuk pembersihan.
-参Kekuatan penerangan pada tangga 3 f.c.
f.Proyektor (V)
-壱Tidak boleh bergetar, sehingga gambar turut bergerak
-弐Harus dapat memproyeksi gambar dengan jelas
-参Ruang proyektor harus mempunyai ventilasi/pertukaran udara yang cukup
f.Layar (V)
-壱Harus berwarna putih dengan pinggiran yang berwarna hitam atau lain warna yang gelap
f.Sistim suara (V)
Sistim suara harus baik, tidak terlalu keras ( pada penonton terdekat dengan pengeras suara harus kurang dari 85 dBA ),
dan tidak bergema (agar supaya suara tidak bergema pada dinding dan langit-langit ruang pertunjukan paling
sedikit harus berlapis dengan bahan peredam suara ).IVLAIN-LAIN

1.Peti P3.K. (V)

Harus tersedia minimal 1 buah peti P3.K. yang berisi obat-obatan untuk P3.K.
1.Bar/restaurant. (V)
 Bila pada gedung bioskop terdapat bar atau tempat menjual makanan dan minuman, maka harus memenuhi persyaratan-persyaratan
yang berlaku untuk itu.20VKEWAJIBAN PEMEGANG IZIN

1.Memenuhi persyaratan tersebut diatas. (V)

2.Mengusahakan agar setiap karyawan mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kotamadya. (V)15
NILAI MAKSIMAL
2800
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1680 – 2800
Tidak Memenuhi syarat : < 1680 PETUGAS

( ................................ )
 l壱G E R EJ A

Geraja adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu
dapat melakukan ibadah keagamaan Kristen.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORILETAK (V)

Sesuai dengan Rencana tata kota.10IIKONTRUKSI (V)

Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU30IIIPERSYARATAN

A. Bagian luar
1.Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
1.Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
1.Pembuangan air bebas / air kotor (V)
Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang kedap air.

1.Jamban / peturusan (V)

Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing – masing satu buah.60B. Bagian dalam

1.Ruang sembahyang Bersih (V)

2.Peralatan / kursi Bersih (V)
3.Kotak sampah (V)
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan di sesuaikan dengan kebutuhan.

1.Pencahayaan (V)
-壱Tidak menyilaukan
-弐Cukup terang minimal 10 fc
1.Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.NILAI MAKSIMAL2.900
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1740 – 2900
Tidak Memenuhi syarat : < 1740

PETUGAS

( ................................ )
 l壱M A S J I D

Masjid adalah suatu tempat termasuk fasilitasnya, dimana umum pada waktu – waktu tertentu
berkumpul untuk melakukan ibadah keagamaan Islam.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORILETAK (V)

Sesuai dengan rencana Tata kota.10IIKONTRUKSI (V)

Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.30IIIPERSYRATAN

1.Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
1.Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap air dan mudah dibersihkan, mudah diangkat,
jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
1.Pembuangan air kotor / bekas. (V)
Air menglir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang kedap air.

1.Persediaan air (V)

2.Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air bersih dan harus selalu tersedia pada setiap saat.
3.Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus.
4.Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing – masing satu buah yang dilengkapi dengan kran
pembersih.

2.Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari jamban peturusan dan ruang mesjid. (V)60Alat
sembahyang (V)
3.Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga.
4.Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain putih yang bersih dengan lebar 30 cm, yang dipergunakan
sebagai tempat sujud.3. Lantai (V)

Mudah dibersihkan dan tidak lembab.4. Ventilasi (V)

Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin dilengkapi
5.dengan ventilasi mekanis.Pencahayaan (V)
6.Cukup terang minimal 10 fc.
7.Tidak menyilaukan.6. Tempat sandal dan sepatu (V)

Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.

NILAI MAKSIMAL
3.400
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2040 – 3400
Tidak Memenuhi syarat : < 2040

PETUGAS

( …………………… )
 l壱P A S A R

Pasar : adalah suatu tempat tertentu, bertemunya antara penjual dengan pembeli termasuk fasilitasnya
dimana penjual dapat memperagakan barang dagangannya dengan membayar retribusi.
Nama Pasar : ...
Alamat : ...
Pengelola : ...

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORALETAK

1.Sesuai dengan tata kota (V)

2.Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir sampah10BBANGUNAN PASAR

1.Umum
2.Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga memungkinkan arus orang lancar (V)
3.Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat penjualan daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain harus
mengelompok tidak campur-campur (V)
4.Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati yang menyulitkan pembersihannya, juga harus anti tikus (rat
proof)
5.Konstruksi bangunan tidak banyak tiang sehingga orang dapat leluasa pandangannya dan tidak mengganggu
pandangan pasar (V)
6.Lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap air, dan tidak retak-retak maupun licin (V)
7.Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit miring, dan lebih tinggi dari lantai (V)
8.Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10
– 15 f.c (V)
aPada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor/air hujan (V)252. Khusus (V)

Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk restoran/warung makan dan pemangkas rambut, maka berlaku
persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk tempat-tempat kegiatan tersebut, demikian juga tempat penjualan daging
dan ikan segarCFASILITAS SANITASI

1.Penyediaan air bersih (V)

Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan
1.Jamban dan Urinoir (V)
2.Jamban memakai type leher angsa
3.Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita.
4.Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut :
-壱Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah jamban
-弐Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1 buah jamban
a.Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60 pengunjung pria diperlukan 1 buah urinoir (pada suatu saat)
b.Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan saluran air kotor kota yang tertutup, maupun septic tank
c.Tempat sampah (V)
d.Tersedia kotak sampah dan bak penampungan sampah yang tertutup rapat, kedap air, mudah diangkat, jumlah dan
kapasitasnya disesuaikan dengan kebutuhan
e.Bak penampungan sampah yang sebelum diangkut dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar dua kali
lebih besar dari volume rata-rata produksi sampah setiap hari
f.Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam tertentu
sehabis pasaran paling sedikit 1x sehari25

D4. Saluran pembuangan air kotor (V)

Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran air kotor dan bangunan – bangunan pasar ke
saluran air kotor kota harus cukup besar dan bila tertutup harus dilengkapi dengan saringan penahan sampah.

PERALATAN

1.Alat Pembersih (V)

2.Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K
1.Alat Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah oleh umum, pada alat ini harus
terdapat cara penggunaannya.
1.Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi pada waktu-
waktu

tertentu

15EKARYAWAN (V)

1.Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari Dinkes yang masih berlaku
2.Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja5FLAIN-LAIN (V)

Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar

 secara menyeluruh, pembuangan sampah setiap hari dan pendisinfeksian10NILAI MAKSIMAL1.875
l壱KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1125 - 1875
Tidak Memenuhi syarat : < 1125

PETUGAS

( ................................ )
 PANTI PIJAT

Yang dimaksud panti pijat adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pemijatan bagi
masyarakat umum.

Nama Panti Pijat : ..

Alamat : ..
Penanggung Jawab : ..

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORPERSYARATANARuang tunggu

1.Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya serta selalu dijaga kebersihannya.
2.Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu.
3.Pencahayaan 10 – 15 fc.
4.Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan.
5.Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan
6.Tersedia tempat abu / puntung rokok dan tempat sampah.15BRuang kerja

1.Lantai tidak lembab dan mudah di bersihkan

2.Dinding dan langit – langit bersih dan mudah dibersihkan
3.Bagi yang tidak memakai AC, lubang ventilasi minimal 10 % dari ruang lantai ruang kerja.
4.Pecahannya tidak menyilaukan minimal 10 fc
5.Susunan bangunannya diatur sedemikian rupa dan terpisah kusus untuk pria dan wanita.
6.Tersedianya tempat duduk dan tempat perawatan yang khusus dan bersih.
7.Tersedianya tempat cuci tangan fasilitasnya.25CFasilitas Sanitasi

1.Tersedianya air bersih yang cukup baik kualitasnya yang khusus kuantitasnya.
2.Tersedianya jamban dan urinoir yang bersih dan mudah dibersihkan.
3.Tersedianya tempat sampah yang memenehi syarat kesehatan.
4.Air buangan tidak menimbulkan comberan.25DPeralatan Kerja

1.Alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti alat pijat harus selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan
dipakai dan setelah dipakai
2.Tersedianya handuk yang berwarna putih sebanyaknya rata – rata tamu atau langganan yang datang sehari dan hanya
dipergunakan 1 orang 1 handuk.
3.Tempat kosmetik yang dipakai untuk memijat harus bersih.
4.Kosmetik yang dipergunakan seperti creem body dan lain – lain harus telah terdaftar pada departemen kesehatan.
5.Tersedia larutan atau alat sterilisasi untuk mendesinfeksi alat pijat.20EKaryawan

1.Ahli pijat harus sehat, tidak berpenyakit kulit atau pernafasan.

2.Ahli pijat harus mempunyai sertifikat atau pernah mengikuti kusus pijat.
3.Setiap karyawan harus berpakain kerja yang baik.
4.Tersedia alat pemadam kebakaran yang mudah dilihatdan dijangkau
serta dilengkapi dengan petunjuk pemakaiannya.15NILAI MAKSIMAL2.625
l壱KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1575 - 2625
Tidak Memenuhi syarat : < 1575

PETUGAS

( ................................ )
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL
NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04.
LP. TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ……………………………………………………………………….

2.ALAMAT HOTEL / NO. TELP :
……………………………………………………………………….
2.NAMA PIMPINAN / PENANG :
……………………………………………………………………….
GUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………………………………….
5. IIN USAHA NO. : ……………………………………………………………………….
6.PUSKESMAS / KECAMATAN :
……………………………………………………………………….
6.NAMA PEMERIKSA / NIP. :
……………………………………………………………………….

8.a. Beri tanda V pada kotak ( ) ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian
yang sesuai ( kolom 4 ).

No

.
VARIABELBO BOT
KOMPONEN PENILAIAN
NILA I
SKOR123456I.PERSYARATANKESEHATANLINGKUNGAN& BANGUNANA.1.UMUM2.Terhindar dari
pencemaran kimia.4LokasiTerhindar dari pencemaran fisika3Terhindar dari pencemaran bakteri2Tidak terletak
di daerah banjir12.2.Bersih4LingkunganTidak memungkinkan sebagai tempat3bersarang / berkembang biak
serangga dantikus2Dapat mencegah masuk dan berkem bangbiak binatang pengganggu lain1Berpagar
kuat3.1.BangunanKokoh / kuat5Tidak memungkinkan sebagai tempat5berkembang biaknya serangga dan
tikusB.4.PENGGUNAAN RUANG1.10Pembagian ruangDipergunakan sesuai
fungsinyaC.145.KONSTRUKSIBersih3LantaiBahan kuat, kedap air, permukaan rataTidak licin2 Yang selalu kontak
dengan air tidak memungkinkan

terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem1buangan )6.1.Bersih4DindingPermukaan yang selalu kontak dengan
air,3kedap air2Permukaan bagian dalam mudah di1bersihkan7.1Berwarna terang5Atap5Tidak bocor / kuatTidak
memungkinkan terjadinya8.1genangan air6Langit – langit4Tinggi dari lantai minimal 2,5
m9.1.Bersih5Pintu5Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baikDapat mencegah masuknya binatangpengganggu
10.
2.
2Pencahayaan2Ruang untuk kegiatan dengan resiko2kecelakaan tinggi > 300 lux2Ruang tamu > 60 lux2Lampu
tidur 5 luxLampu baca > 100 luxRuang relaks > 30 luxII.PERSYARATAN

-壱Tidak pengab
-弐Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen
-参Tidak berbau (H2S dan amoniak)
-四Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas
-伍Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA)KESEHATAN KAMAR /A.RUANG11.UMUM1.2Kondisi ruang2222B

12KHUSUS

Kamar Tidur2
-壱Bersih
-弐Luas minimal
-参Single bed 4.5 m2
 -四Twin bed 8 m2
-伍Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi tirai
4

5
-壱113Ruang Istirahat Karyawan1Bersih
-弐Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan wanita
-参Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang wanita
-四Tersedia lemari/locker43
-壱2114Kamar mandi, jamban dan9Bersih
-弐Aliran air lebih lancar
-参Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
-四Perbandingan jumlah karyawan dengan min kamr mandi, jamban, dan peturasan
-伍Untuk karyawan Pria
-六1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
 -壱26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar4peturasan321mandi, 2jamban, 3 peturasan

- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar

mandi, 3 jamban dan 5 peturasa

-壱Untuk karyawan wanita
-弐1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
-参21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
-壱41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamaban15Kamar Lena1Bersih
-弐Udara yang segar
-参Tersedia lemari tertutup4

-壱316Ruang cuci3Bersih
-弐Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena lotor
-参Lantai tidak licin4

-壱317Gudang1Bersih
-弐Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain
-参Barang yang disimpan ditata rapi
-四Dilengkapi dengan rak
-伍Tinggi rak dari lantai minimal 20cm33
211IIIPERSYARATAN

-壱Memenuhi syarat
-弐Fisik
-参Kimia
-四Bakteriologis
-壱RadioaktivitasKESEHATAN18FASILITAS SANITASI11Kualitas air432119Kuantitas air25Tersedia air
minimal 120 l/hari/lt4Air tersedia pada setiap tempat kegiatan6secara berkesinambungan20Pembuangan Air
Limbah6- Memiliki sarana pengolahan air limbah3- Air limbah mengalir dengan lancar3- Saluran air limbah
system tertutup2- Saluran air limbah kedap air221Toilet untuk umum9Bersih dan tidak berbau
-弐Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
-参Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan
-四Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita432122Kamar mandi dan jamban

-壱untuk penghuni/tamu yang menginap10Bersih dan tidak berbau

-弐Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
-参Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur :
-四Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar
tidur.
-伍Perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban

15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban

25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban

37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban

49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban

Lantai kedap air, mudah dibersihkan,4

 32kemiringan 2 – 3% ke arah saluran

pembuangan.23Pengelolaan sampah

-壱Tempat sampah

-壱Tempat Pengumpul sampah sementara3- Terbuat dari bahan yang kuat, ringan,1tahan karat dan kedap air.-
Permukaan bagian dalam halus dan rata1- Mempunyai tutup yang mudah1dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan- Jumlah dan volume tempat sampah1sesuai dengan produksi sampah per hari.- Mudah diisi
dan dikosongkan1- Sampah dari tiap ruang1diangkut/dikosongkan tiap hari- Tidak permanen1-
Tidak menjadi tempat perindukan1serangga dan binatang- Mudah dijangkau oleh
kendaraan1pengangkut sampah- Frekwensi pengosongan/pengangkutan1sampah
minimal 3 x 24 jamIVKARYAWAN
-壱Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja
-弐Dipakai pada saat kerja
-参Bersih
 Utuh/tidak sobek25Pakaian Kerja1432126Surat keterangan sehat dari1-
-四 80 – 100% jumlah Karyawan
meemiliki10dokter yang masih berlaku- 60 – 79% jumlah karyawan memiliki8- 40 – 59 Jumlah
karyawan memiliki6- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki4- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki2-
0% jumlah karyawan memiliki0J U M L A H98
* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS

( ................................ )
 PONDOK PESANTREN

Nama Ponpes : ............

Alamat : ............
Penanggung Jawab : ............

NO
KOMPONEN
BOBO T
NILA I
SKO RIUMUM

1.Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V)
2.Lingkungan dan bangunan ponpes tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga,
binatang mengerat, dan binatang mengganggu lainnya. (V)
3.Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan
dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V)31IIKONSTRUKSI

1.Lantai (V)
-壱Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin dan mudah dibersihkan
-弐Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan yang cukup (2%-3%) kearah saluran pembuangan air
limbah
1.Dinding (V)
-壱Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan
-弐Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air

1.Lubang Penghawaan (V)

-壱Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan baik. Luas lubang penghawaan antara 5% - 15%
dari luas lantai dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai
-弐Bila lubang penghawaan tidak menjamin adanya pergantian udara dengan baik harus dilengkapi dengan
penghawaan mekanis
1.A t a p (V)
-壱Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus
1.Langit-langit (V)
-壱Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan
-弐Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai
1.Pintu (V)
-壱Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang pengganggu lainnya.
-弐Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan
pegangan yang mudah dibersihkan
1.Jaringan instalasi (V)
-壱Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik, sistem sarana komunikasi dan lain-lain harus rapi,
aman, dan
terlindungIIIRUANG TIDUR

1.Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta
tersedia fasilitas sanitasi sesuai kebutuhan (V)
2.Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai minimal 3 m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V)
3.Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V)
4.Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (V)
5.Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak)
6.Kadar debu tidak melampaui konsentrasi maksimumIVPERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1.Penyediaan air minum (V)
-壱Kualitas : Tersedia air bersih yang memenuhi syarat
kesehatan (fisik, kimia, dan bakteriologis)
-壱Kuantitas : Tersedia air bersih minimal 60 lt/tt/hr
-弐Kontinuitas : Air minum dan air bersih tersedia pada setiap
tempat kegiatan yang membutuhkan secara berkesinambungan
1.Toilet dan kamar mandi (V)
-壱Toilet selalu dalam keadaan bersih
-弐Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin, berwarna terang, dan mudah dibersihkan
-参Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi dilengkapi dengan penahan bau (water seal)
-四Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang
makan)
-伍Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar.
-六Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet santri
-七Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang pengerat
-八Perbandingan anak balita dengan jumlah jamban dan jumlah kamar mandi sebagi berikut :
1.Pengelolaan sampah (V)
-壱Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup
-弐Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, permukaan bagian dalam rta/licin
-参Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3 bagian telah terisi penuh
-四Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan volume sampah yang dihasilkan oleh setiap
kegiatan. Tempat sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk setiap radius 10 meter dan setiap jarak 20 meter
pada ruang tunggu dan ruang terbuka
-伍Tersedia tempat pembuangan sampah sementara yang mudah dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen,
terletak di lokasi yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus dikosongkan sekurang-kurangnya
3 x 24 jam.
-六Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi baku mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

1.Pengelolaan Air Limbah (V)

-壱Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang memenuhi persyaratan teknis apabila belum ada atau
tidak terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan25VPERSYARATAN PENGELOLAAN
MAKANAN/MINUMAN

1.Dapur, ruang makan dan gudang (V)

-壱Luas dapur minimal 40% dari ruang makan
-弐Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2
meter dari lantai
-参Tungku dapur dilengkapi dengan sungkup atap (hood)
 -四Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat menjamin kenyamanan, menghilangkan debu dan asap.44

2.Bahan makanan/minuman (V)

-壱Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak, atau berubah bentuk warna dan rasa
-弐Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus memenuhi persyaratan kesehatan
2.Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V)
-壱Permukaan harus mudah dibersihkan
-弐Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam, tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon
-参Kebersihan ditentukan dengan angka kuman sebanyak- banyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak
ditemukan kuman escericia coli
-四Ruang tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak lembab
2.Makanan jadi (V)
-壱Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari rasa, bau, berlendir, berubah warna, berubah aroma,
atau berjamur
-弐Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan yang berlaku
-参Tidak ditemukan kuman escericia coli
-四Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak melebihi baku mutu yang berlaku
-伍Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan hewan
 Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4 celcius, sedangkan pada makanan yang cepat busuk dengan
-六

penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5 – 1- CNILAI MAKSIMAL4.200

l壱KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2.130 – 3.550
Tidak Memenuhi syarat : < 2.130

PETUGAS

( ................................ )
 l壱PUSAT PERBELANJAAN

Yang dimaksud dengan Pusat Perbelanjaan adalah suatu tempat dimana orang banyak/umum datang
untuk berbelanja, dimana beberapa bentuk kegiatan pasar dikelola satu badan, seperti Departemen
Store, Supermarket.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIPERSYARATAN AIR BERSIH

1.Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan memenuhi kebutuhan yang cukup (V)
2.Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V)
3.Paling sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel untuk pemeriksaan dilaboratorium
(V)20IIPERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH

1.Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup, Kedap air dan dengan
jumlah yang cukup (V)
2.Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup kedap air dan mudah diangkut
(V)
3.Pembuangan sampah harus setiap hari, sehingga tidak ada sampah yang menumpuk. (V)15IIIPERSYARATAN
PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA

1.Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang bertype leher angsa dengan Jumlah untuk 60 orang
dagang pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang dagang wanita 1 buah kakus (V)
2.Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan jumlah untuk 60 orang pengunjung Pria disediakan 1
buah peturasan. (V)
3.Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara kakus pria dengan kakus wanita
(V)15IVPERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1.Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang tertutup (V)

2.Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank, atau ke saluran pembuangan air kotor perkotaan
(V)20VTEMPAT BERJUALAN MAKANAN ?

1.Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam keadaan bersih & segar (V)
2.Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V)
3.Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan kesehatannyasetiap saat (V)
4.Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap hari (V)
5.Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik kwalitas dan jumlahnya (V)20VIHAL-HAL LAIN

1.Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c.
(V)
2.Lantai harus selalu dalam keadaan bersih (V)
3.Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V)
l壱Harus tersedia alat pemadam
kebakaran (V)10KRITERIA :
PETUGAS
Memenuhi Syarat : 990 - 1650
Tidak Memenuhi syarat : < 990
( ................................
)
 l壱S A L O N

Salon kecantikan, kap salon dan sejenisnya adalah tempat – tempat umum yang menetap dimana disediakan
fasilitas salon kecantikan, kap salon bagi umum.

Nama Salon : ...............

Alamat : ...............

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIPERIJINAN (V)

Harus mempunyai dari instansi yang berwenang.10IILETAK (V)

Harus jauh dari sumber pencemaran.IIIBAGIAN LUAR

Halaman :(V)
a.Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll.
b.Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air, mudah dibrsihkan dan
b. Mudah diangkat.35IVBAGIAN DALAM

1.Ruang tunggu (V)

2.Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya dan selalu
3.Dijaga kebersihannya.
4.Tersedia tempat abu / puntung rokok.
5.Pencahayaan 10 – 15 f.c.
6.Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu.
7.Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga kebersihannya.
8.Ruang kerja (V)
9.Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut sebelum dibuang.
10.Harus tersedia tempat cuci tangan.VALAT KERJA DAN BAHAN

1.Alat – alat kerja (V)

2.Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting,mesin cukur harus selalu dijaga kebersihannya
setiap kali akan dan setelah dipakai.
3.Handuk kecil tersedia banyak rata – rata tamu langganan yang datang sehari dan hanya
4.Dipergunakan 1 orang 1 handuk.
5.Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata – rata tamu / pengunjung seharinya.
6.Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan rambut.
2.b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang.30Bahan – bahan (V)
3.Kosmetik / wangi – wangian yang dipergunakan harus diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya ( Saran dari
Dinas kesehatan )
4.Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat – alat seperti pisau cukur dan gunting.VIKARYAWAN (V)

a.Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan setempat dan masih berlaku.
b.Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri secara berkala selambat – lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.
c.Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja.25J U M L A H1001.050
l壱KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 630 - 1050
Tidak Memenuhi syarat : < 630

PETUGAS

( ................................ )
 STAS I U N

Terminal bus/stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul untuk
menunggu, naik dan turun bus/ kereta api.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORABagian Luar

1.Tempat parkir (V)

Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dan lain-lain.
1.Pembuangan sampah (V)
Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara sebelum dibuang yang tertutup dan kedap air
1.Penerangan (V)
2.Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar terminal perlu
diberi penerangan Yang cukup dan tidak menyilaukan.(V)20BBagian
Dalam Ruang Tunggu

i.Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk (V)
j.Penerangan minimal 10 f.c. (V)
k.Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari bahan yang kedap air. (V)
l.Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
(V)15CSarana Sanitasi

1.Jamban dan Urinoir (V)

2.Jamban memakai type leher angsa
3.Untuk pria harus terpisah engan wanita.
4.Jumlah jamban 1 buah untuk setiap 1-250 pengunjung pada suatu saat, dengan
5.Jumlah minimal 2 buah
6.Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air pembersih
7.Tempat cuci tangan (V)
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum yang dilengkapi dengan Sabun dan serbet
1.Pembuangan air hujan dan air kotor (V)
Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran umum atau untuk Pembuangan air kotor dapat menggunakan septick
tank sendiri.35DKesehatan dan Keselamatan Kerja

1.Pemadam kebakaran (V)

Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah Oleh umum, pada alat ini harus
terdapat cara penggunaannya.
1.Peti P3.K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat- obatan pokok Untuk P3.K
1.Sirkulasi Udara (V)
Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak terdapat sudut-sudut ruangan Yang mengakibatkan udara
terhenti20EPenunjang

1.Pengeras suara (V)

Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
1.Lain-lain (V)
2.Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api terdapat tempat- tempat penjualan makanan/minuman, maka harus
memenuhi persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku untuk itu.
3.Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat mempunyai sertifikat kesehatan Terutama menunjukan tidak
menderita
l壱penyakit yang menular, tidak
berpenyakit kulit dan mata.10NILAI
MAKSIMAL1625KRITERIA : PETUGAS

Memenuhi Syarat : 975 -1625 ( ................................

)
Tidak Memenuhi syarat : < 675
 l壱TAMAN HIBURAN

Taman hiburan ialah tempat – tempat umum yang mempunyai letak dan bangunan menatap
dimana disediakan fasilitas hiburan bagi umum.

NO
KOMPONEN
BOBOT
NILAI
SKORIPERIZINAN

Harus mempunyai izin dari instansi yang berwenang (V)10IILETAK

1.Sesuai dengan Perencanaan Pemerintah Daerah setempat (V)

2.Harus jauh dari sumber pengobatan dan tidak mudah tergenang air (V)
3.Mudah dicapai dengan kendaraan (V)
4.Keamanan terjamin (V)20IIIBAGIAN LUAR

1.Tersedia tempat parkir yang baik, aman dan mempunyai penerangan yang cukup ( 5fc. ) pada waktu
malam (V)
2.Tidak terdapat genangan air dll. Yang membahayakan kesehatan dan keselamatan (V)
3.Tersedia bak – bak penampungan sampah sebelum sampah diangkut, diberi tutup dan mudah diangkat
(V)
4.Tempat penjualan karcis harus mempunyai penerangan yang cukup ( 10-20 fc. ) dan jendela karcis tersekat
dengan kaca (V)35IVBAGIAN DALAM.

1.Keliling taman hiburan hendaknya berpagar yang kuat (V)

2.Pintu masuk tidak jauh dengan tempat parkir dan dilengkapi dengan bak sampah (V)
3.Tersedia kotak – kotak sampah tertutup, kedap air dan mudah diangkut terutama di tempat – tempat
kelompok orang berkrekreasi yang jelas terlihat dan tidak tersembunyi (V)
l壱Tersedia jamban minimal 1 buah untuk setiap 40 pengunjung wanita dan 1 buah untuk 60
pengunjung pria yang memenuhi syarat – syarat kesehatan (V)35KRITERIA :

Memenuhi Syarat : 222 - 370

Tidak Memenuhi syarat : < 222

PETUGAS

( ................................ )