PEMERIKSAAN KELAYAKAN HYGINE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1. Nama rumah makan/restoran :

2. Alamat :
:
3. Nama Pengusaha/penanggung jawab :
4. Jumlah karyawan :
5. Jumlah penjamah makanan :
6. Nomor izin usaha :
7. Nama pemeriksa :

Cara pengisian

a. Kolom 3, beri tanda lingkaran pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan petunjuk
dsn penilaian RM
b. Kolom 4, adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang dipilih pada kolom 3
c. Nilai 0, adalah wujud fisik sarana tidak ada
d. Batas skor tingkat mutu/hygine sanitasi minimal 700

Variabel
Bobot Nilai Skore
1 2 3 4
A. Lokasi Bangunan

1. Lokasi 2 4,6,10
2. Bangunan 2 2,4,6,8,10
3. Pembagian ruang 1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
4. Lantai 0,5 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5. Dinding 0,5 0,4,6,7,10
6. Ventilasi 1 2,3,5,7,8,10
7. Pencahayaan/penerangan 1 2,3,5,7,8,10
8. Atap 0,5 2,3,5,7,8,10
9. Langit-langit 0,5 2,3,5,7,8,10
10. Pintu 1 0,3,4,6,7,10
B. Fasilitas sanitasi

11. Air bersih 3 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

12. Pembuangan air limbah 2 0, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
13. Toilet 1 0, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
14. Tempat sampah 2 0, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
15. Tempat cuci tangan 2 0,2,3,4,5,6,7,8,10
 16. Tempat mencuci peralatan 1 0,2,4,6,8,10
17. Tempat mencuci bahan 0,2,3,5,7,8,10
1
makanan
18. Locker karyawan 1 0,2,3,5,6,7,8,10
19. Peralatan pencegah masuknya 2,3,4,5,6,7,8,10
2
serangga dan tikus
C. Dapur, Ruang makan dan
gudang Bahan makanan

20. Dapur 7 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

21. Ruang makan 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
22. Gudang bahan makanan 0,2,4,6,8,10
D. Bahan Makanan dan Makanan
jadi

23. Bahan Makanan 5 2,3,4,5,6,7,8,10

24. Makanan jadi 6 3,4,6,7,10
E. Pengelolahan makanan

25. Proses pengelolahan 5 2,3,5,7,8,10

F. Tempat penyimpanan bahan
makanan dan makanan jadi

26. Penyimpanan bahan makanan 4 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

27. Penyimpanan makanan 5 4,6,10
G. Penyajian Makanan

28. Cara Penyajian 5 2,3,4,5,6,7,8,10

H. Peralatan

29. Ketentuan peralatan 15 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

I. Tenaga kerja

30. pengetahuan/sertifikat hygine 0,2,4,6,8,10

sanitasi makanan
31. pakaian kerja
32. pemeriksaan kesehatan
33. personal hygine
4
2 0,2,3,4,5,6,7,8,10
2 0, 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
7 2,3,4,5,6,7,8,10

……………..,………….200

Mengetahui Pemeriksa
Pengusaha/penanggung jawab rumah
makan/restoran
……………………………… …………………………………..
 TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Tempat pangkas rambut adalah suatu tempat beserta fasilitasnya untuk melayani pangkas rambut bagi
umum.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT :
2. ALAMT/NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. IJIN USAHA NO :
6. PUSKESMAS,KECAMATAN :
7. NAMA PEMERIKSA :

N KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

O
1 Ruang tunggu 15
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lannya dan selalu dijaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu , punting rokok (V)
c. Pencahayaan minimum 8 fc dan tidak menyilaukan
d. Lubang fentilasi minimal 10% dari luas lantai ruang tunggu
e. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan

II Ruang Kerja 20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum di buang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan minimal 15 fc (V)
c. Lubang fentilasi minimal 10% dari luas lantai ruang kerja
d. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan
e. Harus ada tempat cuci tangan

III Alat- alat kerja 45

a. Alat-alat kerja yang berhubungan dengan kulit sperti sisir,
gunting, mesin cukur, harus selalu dijaga kebersihannya setiap
kali atau dan setelah dipakai (V)
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rata- rata tamu / langganan
yang dating sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1
handuk (V)
c. Kain peutup badan berwarna putih berjumlah rata-rata
tamu/pelanggan per harinya (v)
 d. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan-
potongan rambut (v)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (v)
IV Karyawan 20
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan
yang dikeluarkan oleh Dinas kesehatan setempat dan masih
berlaku
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih
c. Tersedia kotak P3K
JUMLAH 100

KRITERIA:

Memenuhi syarat : 1380 - 2300

Tidak Memenuhi syarat : ˂1380

 STASIUN

Terminal bus/ stasiun kereta api ialah suatu tempat termasuk fasilitasnya dimana umum berkumpul
untuk menunggu, naik dan turun bus/kereta api.

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A Bagian luar
1. Tempat parker
Terdapat tempat parker
kendaraan umum yang bersih,
tidak terdapat sampah
berserakan, genangan air dan
lain-lain
2. Pembuangan sampah
Tersedianya tempat
pengumpul sampah sementara
sebelum dibuang yang tertutup
dan kedap air
3. Penerangan
4. Pada tempat parker, pintu
masuk dan pintu keluar
terminal perlu diberi
penerangan yang cukup dan
tidak menyilaukan

B Bagian Dalam
Ruang tunggu
1. Ruangan dan tempat duduk
bersih dan bebas dari kutu
busuk
2. Penerangan minimal 10 fc
3. Tersedia bak sampah yang
tertutup dan terbuat dari
bahan yang kedap air
4. Lantai terbuat dari bahan
kedap air, tidak licin dan
mudah dibersihkan
C Sarana sanitasi
1. Jamban dan Urinoir
A. Jamban memakai tipe
leher angsa
B. Untuk pria harus terpisah
dengan wanita
C. Jumlah jamban 1 buah
untuk 1-250 pengunjung
pada suatu saat
 D. Jumlah minimal 2 buah
E. Urinoir bersih tidak
berbau dancukup adanya
air pembersih
2. Tempat cuci tangan
Tersedia minimal 1 buah
tempat cuci tangan untuk
umum yang dilengkapi dengan
sabun
3. Pembuangan air hujan dan air
kotor
Dengan sisitim yang baik
berhubungan dengan saluran
umum atau untuk
pembuangan air kotor dapat
menggunakan septic tank
sendiri.
D Kesehatan dan keselamatan Kerja
1. Pemadam kebakaran
Tersedianya alat pemadam
kebakaran yang dapat dilihat
dan dicapai dengan ,udah oleh
umum, pada alat ini harus
terdapat cara penggunaanya.
2. Peti P3K
Tersedianya P3K minimal 1
buah yang berisi obat-obatan
pokok untuk P3K
E Pengunjung
1. Pengeras suara
Terdapat alat pengeras suara
yang dapat digunakan untuk
member
penerangankebersihan/sanitas
i
2. Lain-lain
a. Apabila terdapat
tempat penjualan
makanan, harus
memenuhi syarat
hygine & sanitasi yang
berlaku untuk itu
Nilai Maksimal 1625

KRITERIA:
Memenuhi syarat : 975 - 1625

Tidak Memenuhi syarat : ˂675