PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN /TINGKAT MUTU

KESEHATAN (HYIGINE SANITASI) COUNTER/OUTLET MAKANAN

DAN MINUMAN

1. Nama counter/Outlet :
2. Alamat :
3. Nama Pengusaha/Penanggung jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Jumlah Penjamah Makanan :

VARIBEL BOBOT NILAI SCORE

(1) (2) (3) (4)
A. LOKASI & BANGUNAN
01 Lokasi 2,0 4, 6, 10,
02 Bangunan 2,0 2, 4, 6, 8, 10,
03 Pebagian Ruang 1,0 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10,
04 Lantai 0,5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10,
05 Dinding 0,5 0, 4, 6, 7, 8, 10,
06 Ventilasi 1,0 2, 3, 5, 7, 8, 10,
07 Pencahayaan/Penerangan 1,0 2, 3, 5, 7, 8, 10,
08 Atap 0,5 2, 3, 5, 7, 8, 10,
09 Langit- langit 0,5 0, 2, 4, 6, 8, 10,
10 Pintu 1,0 0, 3, 4, 6, 7, 8,
10,
B. FASILITAS SANITASI
11 Air Bersih 5,0 5, 10,
12 Pembuangan Air Limbah 4,0 0, 2, 4, 5, 6, 7, 8,
10,
13 Tempat Sampah 5,0 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,9,
10,
14 Tempat Cuci Tangan dan 5,0 0, 3, 6, 7, 10,
Peralatan
C. MAKANAN
15 Keadaan Fisik Makanan 10,0 5, 10,
D. TEMPAT
PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN
DAN MAKANAN JADI
16 Penyimpanan Makanan 6,0 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10,
dan bahan makanan
E. PENYAJIAN
 MAKANAN
17 Cara Penyajian 5,0 2, 4, 6, 8, 10,
F. PERALATAN
18 Ketentuan Peralatan 5,0 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10,
G. TENAGA KERJA
19 Sertifikat Penyehatan 4,0 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10,
Makanan
20 Pakaian Kerja 2,0 0, 3, 4, 5, 6, 7, 10,
21 Pemeriksaan Kesehatan 2,0 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10,
22 Personal Hygiene 2,0 2, 4. 6, 8, 10,
H. KONDISI SANITASI
23 Tidak ditemukan kecoa, 15,0 0 10,
lalat dan tanda – tanda
keberadaan tikus
I. SERTIFIKAT LAIK
HYGIENE SANITASI
24 Memiliki sertifikat laik 15,0 0 10,
hygiene sanitasi dari KKP
yang masih berlaku
JUMLAH SCORE
Keterangan :

901 – 1000 Amat Baik

801 – 900 Baik

701 – 800 Cukup

<700 Tidak Memenuhi syarat

Mengetahui, An Kepala Kantor Kesehtan

Pelabuhan Kelas II Palembang

Pemeriksa

Pengusaha/Penanggung Jawab

Cunter/Outlet NIP.