Lampiran 1.

Lembar Observasi Sanitasi Lingkungan Objek Wisata

LEMBAR
OBSERVASI
PENILAIAN PEMERIKSAAN FASILITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH,
TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-LAIN)
1. Nama Objek Wisata :

2. Alamat :

3. Tanggal pemeriksaan :

4. a. Beri tanda √ pada □ (kolom 4), dan lingkari nilai ( kolom 5)

untuk komponen penilai yang sesuai.

b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)

pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DI NILAI SKORE

UPAYA NILAI
I Umum
1. Lingkungan 8 □ Bersih 4
□ Tidak terdapat genangan air 3

□ Air limbah mengalir dengan 3

Lancar
II Fasilitas
Sanitasi
1 Air Bersih 16 □ Tersedia dengan jumlah yang 4
Cukup
□ Memenuhi persyaratan Fisik 3

□ Tersedia kran umum dalam 3

jumlah yang cukup (min 1 buah
kran untuk tiap radius 20 m)
2 Toilet umum 16 □ Bersih dan terpelihara 3
(Jamban)
□ Toilet di hubungkan dengan 2
saluran air kotor kota atau
septic tank
□ Jumlah toilet sbb : untuk 2
setiap 100 pengunjung pria 1
 buah jamban
□ Toilet pria terpisah dengan 2
toilet wanita
3 Pembuangan 16 □ Dilakukan pengolahan sendiri 5
Air Limbah atau pengolahan perkotaan
□ Di salurkan dengan saluran 5
tertutup, kedap air, dan lancar

4 Pembuangan 14 □ Tersedia tempat sampah 3

Sampah dengan jumlah yang cukup
( min 1 buah tempat sampah
untuk setiap radius 20 m)
□ Kuat, tahan karat, kedap air, 3
permukaan halus dan rata,
berpenutup
□ Tersedia TPS yang memenuhi 2
Syarat
□ Penampungan sampahdari 2
TPS minimal 3 hari sekli
III LAIN – LAIN

1. Sarana 12 □ Terdapat tanda – tanda 6

Penyuluhan sanitasi ( slogan, poster, dll.)
□ Tersedia alat pengeras suara 4
untuk memberikan penerangan/
penyuluhan
2. Sarana 12 □ Tersedia poliklinik/ balai 6
/fasilitas pengobatan
Kesehatan
□ Tersedia minimal 1 kotak 4
P3K yang berisi obat – obatan
sederhana
3. Alat pemadam 8 □ Tersedia alat pemadam 6
Kebakaran kebakaran yang berfungsi baik
dan mudah di jangkau
□ Terdapat penjelasan tentang 4
cara penggunaannya
TOTAL 100 TOTAL SKORE
BOBOT
Sumber : (Kemenkes, 2018)
Petunjuk pengisian formulir penentuan laik sehat objek wisata (peninggalan

sejarah, taman rekreasi, wisata alam, dan lain-lain)

1. Komponen yang di nilai (kolom 4)

Apabila komponen yang di nilai pada kenyataannya tidak memenuhi persyaratan

maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka

nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5

2. Skore (kolom 6)

Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang di peroleh

(kolom 5)

Skor = Nilai x Bobot

Total skor maksimal = Total nilai x total bobot x (100%)

1000
Kriteria :

Memenuhi syarat : 65% - 100%

Tidak memenuhi syarat : < 65%

Objek wisata di nyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang

kurangnya 65%
Lampiran 2. Lembar Observasi Sanitasi Rumah Makan dan Restoran

LEMBAR PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE

SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1098/MENKES/SK/VII/2003 TENTANG PERSYARATAN HYGIENE
SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN
1. Nama rumah makan/restoran :

2. Alamat :

3. NamaPengusaha/penanggungjawab :

4. Jumlah karyawan : ……orang

5. Jumlah penjamah makanan : …….orang

6. Nomor izin usaha :

7. Nama pemeriksa :

8. Hari / tanggal :

Cara Pengisian:

a) Kolom 3, beri tanda lingkaran pada salah satu nilai yang paling

sesuaidengan petunjuk dan penilaian RM.

b) Kolom 4, adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang dipilih pada

kolom 3

c) Nilai 0, adalah wujud fisik sarana tidak ada.d. Batas skore tingkat

mutu/laik hygiene sanitasi minimal 700

Variabel Bobot Nilai Skor

1 2 3 4
A. Lokasi dan
Bangunan
1. Lokasi 2 4,6,10
2. Bangunan 2 2,4,6,8,10
3. Pembagian Ruang 1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
4. Lantai 0,5 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5. Dinding 0,5 0,4,6,7,10
6. Ventilasi 1 2,3,5,7,8,10
7. Pencahayaan / 1 2,3,5,7,8,10
penerangan
8. Atap 0,5 2,3,5,7,8,10
9. Langit – langit 0,5 0,2,4,6,8,10
10. Pintu 1 0,3,4,6,7,10
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih 3 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
12. Pembuangan air 2 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
limbah
13. Toilet 1 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
14. Tempat sampah 2 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
15. Tempat cuci tangan 2 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
16. Tempat cuci 1 0,2,4,6,8,10
peralatan
17. Tempat cuci bahan 1 0,2,3,5,7,8,10
makanan
18. Locker karyawan 1 0,2,3,5,6,7,8,10
19. Peralatan 2 2,3,4,5,6,7,8,10
pencegahan masuknya
serangga dan tikus
C. Dapur, ruang makan,
dan Gudang bahan makanan
20. Dapur 7 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
21. Ruang makan 5 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
22. Gudang bahan 3 0,2,4,6,8,10
makanan
D. Bahan makanan dan
makanan jadi
23. Bahan makanan 5 2,3,4,5,6,7,8,10
24. Makanan jadi 6 3,4,6,7,10
E. Pengelolaan
makanan
25. Proses pengelolaan 5 2,3,5,7,8,10
F. Tempat
penyimpanan bahan
makanan dan makanan jadi
26. Penyimpanan bahan 4 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
makanan
27. Penyimpanan 5 4,6,10
makanan
G. Penyajian makanan
28. Cara penyajian 5 2,3,4,5,6,7,8,10
H. Peralatan
29. Ketentuan peralatan 15 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
I. Tenaga kerja
30. Pengetahuan/ 4 0,2,4,6,8,10
sertifikar hygiene sanitasi
makanan
31. Pakaian kerja 2 0,2,3,4,5,6,7,8,10
32. Pemeriksaan 2 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Kesehatan
33. Personal Hygiene 7 2,3,4,5,6,7,8,10
Keterangan :

Skor = Nilai x bobot

Batas laik hygiene sanitasi rumah makan dan restoran adalah bila jumlah skor

seluruh > 700

Lampiran 3. Lembar Kuesioner Petugas Penjaga Toilet Objek Wisata

Identitas Petugas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ laki-laki □perempuan
3. Umur : ......tahun
4. Jabatan/ bidang pekerjaan :
5. Pendidikan :
Pertanyaan:
1. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap penyediaan air
bersih di kawasan Objek Wisata ini?
2. Apakah ada Kerjasama lintas sektor dalam penyediaan air bersih di
kawasan Objek Wisata ini?
3. Apakah ada program yang di lakukan untuk penyediaan air bersih di
kawasan Objek Wisata ini?
4. Darimanakah sumber air untuk kawasan Objek Wisata ini berasal?
5. Apakah ada pemeriksaan labolatorium untuk air yang di gunakan di
kawasan Objek Wisata ini?
6. Menurut anda bagaimanakan air bersih yang layak untuk di gunakan oleh
pengunjung?
7. Apasaja peralatan yang di miliki untuk pemeliharaan Air bersih di
kawasan Objek Wisata ini?
8. Bagaimana ketersediaan tenaga kerja untuk pengelolaan air bersih di
kawasan Objek Wisata ini?
9. Menurut anda apa kendala/ hambatan yang di hadapi untuk pengelolaan air
bersih di kawasan Objek Wisata ini?
10. Apa saran yang ingin ada berikan untuk terpenuhinya air bersih yang aman
dan sehat di kawasan Objek Wisata ini?
11. Menurut anda kira – kira berapa jarak antar septictank dengan kamar
mandi?
12. Apakah air buangan dari kamar mandi langsung mengalir ke Selokan
melalui Saluran Pembuangan Air Limbah ?
Lampiran 4. Lembar Kuesioner Petugas Penyapu Objek Wisata

Waktu :
Hari/tanggal :

Identitas Petugas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ laki-laki □perempuan
3. Umur : ......tahun
4. Jabatan / bidang pekerjaan :
5. Pendidikan :
Pertanyaan:
1. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap kebersihan di
kawasan Objek Wisata ini?
2. Apakah ada Kerjasama lintas sektor dalam pengelolaan sampah di
kawasan Objek Wisata ini?
3. Apakah ada pemantauan yang di lakukan untuk petugas penyapu di
kawasan Objek Wisata ini?
4. Kemanakah sampah – sampah yang di sapu di kumpulkan?
5. Apakah ada dilakukan pelaporan mingguan/bulanan untuk kebersihan
kawasan Objek Wisata ini?
6. Apasaja peralatan yang di miliki untuk membersihkan sampah di kawasan
Objek Wisata ini?
7. Bagaimana ketersediaan tenaga kerja petugas penyapu di kawasan Objek
Wisata ini?
8. Bagaimana kelengkapan APD (Alat Pelindung diri) saat bekerja?
9. Menurut anda apa kendala/ hambatan yang di hadapi saat bekerja di
kawasan Objek Wisata ini?
10. Apa saran yang ingin ada berikan untuk terciptanya kawasan Objek Wisata
yang bersih dan nyaman untuk kedepannya?
Lampiran 5. Lembar Kuesioner Petugas Pengangkutan Sampah
Waktu :
Hari/tanggal :

Identitas Petugas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ laki-laki □perempuan
3. Umur : ......tahun
4. Jabatan/ bidang pekerjaan :
5. Pendidikan :
Pertanyaan :
1. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap pengangkutan
sampah di kawasan Objek Wisata ini?
2. Apakah ada Kerjasama lintas sektor dalam pengangkutan sampah di
kawasan Objek Wisata ini?
3. Apakah ada pemantauan yang di lakukan untuk pengangkutan sampah di
kawasan Objek Wisata ini?
4. Kemanakah sampah – sampah yang di angkut dari TPS (Tempat
Penampugan Sementara) di buang?
5. Apakah ada dilakukan pelaporan setiap melakukan pengangkutan sampah?
6. Apasaja peralatan yang di miliki untuk pengangkutan sampah di kawasan
Objek Wisata ini?
7. Bagaimana ketersediaan tenaga kerja untuk pengangkutan sampah di
kawasan Objek Wisata ini?
8. Bagaimana kelengkapan APD (Alat Pelindung diri) saat bekerja?
9. Menurut anda apa kendala/ hambatan yang di hadapi untuk pengangkutan
sampah di kawasan Objek Wisata ini?
10. Apa saran yang ingin ada berikan untuk pengangkutan sampah yang lebih
efektif di kawasan Objek Wisata ini?
Lampiran 6. Lembar Kuesioner Petugas Dinas Lingkungan Hidup

Identitas Petugas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ laki-laki □perempuan
3. Umur : ......tahun
4. Jabatan/ bidang pekerjaan :
5. Pendidikan :
Pertanyaan:
1. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap pengangkutan
sampah di kawasan Objek Wisata ini?
2. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan limbah
di kawasan Objek Wisata ini?
3. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan air
bersih dan jamban di kawasan Objek Wisata ini?
4. Kemanakah sampah – sampah yang di angkut dari TPS (Tempat
Penampugan Sementara) di buang?
5. Pelaporan pengangkutan sampah dan penyapu apakah ada setiap harinya
pak?
6. Menurut anda bagaimanakan solusi untuk membenahi sanitasi di objek
wisata ini agar lebih baik lagi?
7. Menurut bapak pak apakah ketersediaan tenaga kerja pengangkut sampah
dan penyapu sudah cukup?
8. Menurut bapak pak bagaimana ketersediaan APD (alat pelindung diri)
pada pekerja?
9. Menurut anda apa kendala/ hambatan yang di hadapi untuk pembenahan
sanitasi di kawasan Objek Wisata ini?
10. Apa saran yang ingin ada berikan untuk dinas lingkungan hidup agar
sanitasi lebih baik lagi kedepannya?
Lampiran 7. Lembar Kuesioner Petugas Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kab.
Sleman

Identitas Petugas
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : □ laki-laki □perempuan
3. Umur : ......tahun
4. Jabatan/ bidang pekerjaan :
5. Pendidikan

Pertanyaan:
1. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap pengangkutan
sampah di kawasan Objek Wisata ini?
2. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan limbah
di kawasan Objek Wisata ini?
3. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan air
bersih dan jamban di kawasan Objek Wisata ini?
4. Kalau pelaporan tentang fasilitas toilet dan kebersiahan toilet yang ada dia
astas bagaiman bu?
5. Kalau menurut ibu apakah ketersediaan penjaga toilet di sudah cukup?
6. Kalau pemeriksaan labolatorium untuk air apakah pernah di lakukan bu?
7. Apakah ada program kebersihan bu yang di lakukan?
8. Menurut anda apa kendala/ hambatan yang di hadapi untuk pembenahan
sanitasi di kawasan Objek Wisata ini?
9. Menurut anda bagaimanakan solusi untuk membenahi sanitasi di objek
wisata ini agar lebih baik lagi?
10. Apa saran yang ingin ada berikan untuk dinas parwisata agar sanitasi lebih
baik lagi kedepannya?