No.

Kuesioner :

KUESIONER
PENGARUH KONDISI LINGKUNGAN RUMAH DENGAN KEJADIAN PENYAKIT
INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT (ISPA) PADA BALITA
DI PUSKESMAS KALASAN KABUPATEN SLEMAN YOGYAKARTA

A. KETERANGAN PEWAWANCARA
1. Tanggal wawancara
2. Nama Pewawancara
3. Waktu Wawancara s/d
B. KETERANGAN LOKASI
4. Kecamatan
5. Desa/Kelurahan
6. Alamat Lengkap

Informed Consent
Selamat pagi/siang/sore, nama saya .., kami saat ini sedang melakukan survey
penelitian tentang Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di wilayah puskesmas Kalasan. Kami akan
melakukan wawancara dan observasi tentang lingkungan fisik rumah dan kejadian ISPA, meliputi
kepadatan penghuni, ventilasi rumah, pencahayaan, kelembaban, suhu, lantai, dinding, atap, langit-
langit serta nama balita, berat badan balita, dan lain lain. Wawancara dan observasi akan berlangsung
sekitar 30 menit. Informasi yang bapak/ibu berikan akan di jaga kerahasiaannya dan tidak akan kami
tunjukkan kepada orang lain. Bapak/ibu dapat menolak atau dapat ikut serta berpartisipasi dalam
kegiatan wawancara ini..
Saat ini, apakah bapak/ibu bersedia berpartisipasi dalam survey ini ?
1. Ya
2. Tidak
C. IDENTITAS RESPONDEN
7. Nama Responden
8. Umur
9. Hubungan dengan balita
10. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

11. Pendidikan 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SMA

2. Tamat SD 5. Perguruan Tinggi
3. Tamat SMP
12. Pekerjaan 1. Ibu Rumah Tangga 5. Petani
2. PNS 6. Buruh
3. TNI/Polri 7. Swasta
4. Guru 8. Lainnya
D. IDENTITAS KELUARGA
13. Nama Kepala Keluarga
14. Umur
15. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
16. Pekerjaan 1. Wiraswasta 5. Petani
2. PNS 6. Buruh
3. TNI/Polri 7. Swasta
4. Guru 8. Lainnya
E. KARATERISTIK BALITA
17. Nama Balita
18. Umur
19. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
20. Berat Badan sekarang Kg ( konfirmasi melihat KMS)
21. Berat badan saat lahir gram
22. Pemberian ASI sampai umur
23. Dalam 6 bulan terakhir terkena ISPA 1. Ya 2. Tidak
F. KONDISI LINGKUNGAN FISIK RUMAH
24. Ventilasi Rumah 1. Ada 2 Tidak

Jika tidak, langsung ke nomor 25

Jika ada, memenuhi syarat/tdk ?
1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat

25. Pencahayaan 1. Kurang dari 60 lux

2. Lebih dari atau sama dengan 60 lux

Petugas mengukur pencahayaan dengan alat Luxmeter :.lux

26. Suhu ruangan 1. Diatas 31 0C
2. Kurang dari 31 0C

Petugas mengukur suhu ruangan dengan alat termometer ruangan : 0C

27. Kelembaban 1. Kurang daru 40 % dan lebih dari 70 %
2. Diantara 40 % sampai dengan 70 %

Petugas mengukur kelembaban ruangan dengan alat higrometer : %

28. Kepadatan rumah 1. Kurang dari 9 m2/org
2. Lebih dari atau sama dengan 9 m2/org

Luas rumah : m2

Jumlah penghuni : .org (petugas menghitung luas rumah dan membagi dengan jumlah
penghuni rumah )
29. Jenis lantai rumah 1. Tanah 5. Ubin
2. Batu bata 6. Keramik
3. Kayu 7. Lainnya
4. Semen
30. Jenis Dinding Rumah 1. Bambu 4. Tembok plester
2. Kayu/papan 5. Lainnya..
3. Tembok non plester
31. Jenis langit-langit 1. Asbes
2. Kayu
3. Bambu
4. Lainnya