Nama KK: ……………………………

I. DATA KELUARGA
1. Jenis Kelamin:
 1. Laki-laki  2. Perempuan
2. Umur:
 1. 0-12 bulan  4. 13 tahun - 21 tahun  7. 46 tahun – 59 tahun
 2. > 12 bulan - 5 tahun  5. 22 tahun - 35 tahun  8. 60 tahun – 70 tahun
 3. 6 tahun - 12 tahun  6. 36 tahun – 45 tahun  9. > 70 tahun
3. .Hub. dalam keluarga:
 1. Suami  3. Anak  5. Saudara
 2. Istri  4. Mertua/Orang tua  6. Lain-lain
4. Suku :
 1. Sunda  2. Jawa  3. Lain-lain
5. Agama:
 1. Islam  3. Katolik  5. Budha
 2. Protestan  4. Hindu  6. Konghucu
6. Pendidikan terakhir:
 1. Belum  3. Tidak tamat SD  6. lulus SMA
Sekolah  4. lulus SD  7. lulus Perguruan
 2. Tidak  5. lulus SMP tinggi
sekolah
7. Pekerjaan :
 1. Petani  4. PNS/TNI/POLRI  7. Ibu Rumah Tangga
 2. Buruh  5. Karyawan Swasta  8. Pelajar/mahasiswa
 3. Wirausaha  6. Pensiunan  9. Tidak bekerja
PNS/TNI/POLRI  10. Lain-lain
8. Golongan darah:
 1. A  3. AB  5. Tidak tahu
 2. B  4. O
9. Status Kesehatan
 1. Sehat  6. TB paru  11.Diabetes militus
 2. ISPA  7. Thypoid  12.Lain-lain
 3. Diare  8. Penyakit kulit  13. Tidak tahu
 4. Reumatik  9. Penyakit jiwa
 5. Gastritis  10.Hipertensi

10. Imunisasi (Tuliskan jenisnya)

 Lengkap  Belum imunisasi
 Tidak lengkap  Tidak tahu

*Khusus Bayi dan Balita

II. DATA SOSIAL EKONOMI
1
 Nama KK: ……………………………

1. Penghasilan rata-rata per bulan

1 Kurang dari 900.000
2 900.000-1.500.000
3 Lebih dari 1.500.000– 2.500.000
4 Lebih dari 2.500.000
2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan :
1 Ada
2 Tidak ada
III. GIZI
3. Berapa kali makan dalam sehari:
1 Satu kali 2 Dua kali 3 Tiga kali 4 > 3 kali
4. Cara pengolahan makanan di keluarga
1 Dipotong-cuci-masak 3 Potong-masak
2 Dicuci-potong-masak
5. Konsumsi lauk-pauk (daging, tahu, tempe, ikan, dsb)
1 Setiap hari 2 Kadang-kadang 3 Tidak pernah
6. Konsumsi sayur-sayuran :
1 Setiap hari 2 Kadang-kadang 3 Tidak pernah
7. Konsumsi buah-buahan :
1 Setiap hari 2 Kadang-kadang 3 Tidak pernah
8. Konsumsi garam yodium:
1 Beryodium 2 Tidak beryodium
9. Pantangan makanan dalam keluarga :
1 Tidak ada pantangan 4 Telur
2 Ikan 5 Lain-lain, ……………….
3 Sayur
IV. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
10. Kepemilikan
1 Sewa 2 Menumpang 3 Milik sendiri
11. Jenis
1 Permanen 2 Semi permanen
12. Luas bangunan
1 < 8 m2/org 2 ≥ 8 m2/org
13. Lantai
1 Tanah 3 Tegel/semen
2 Papan 4 Keramik
14. Apakah didalam rumah terdapat ventilasi (jendela):
1 Ada
2 Tidak ada ventilasi
15. Jika ada, apakah dibuka setiap hari
1 Ya 2 Tidak

2
 Nama KK: ……………………………

16. Pencahayaan sinar matahari :

1 Masuk kedalam rumah 2 Tidak masuk kedalam rumah
17. Pemanfaatan pekarangan :
1 Sayuran 4 Tanaman hias
2 Buah-buahan 5 Tidak dimanfaatkan
3 Tanaman obat keluarga 6 Tidak punya pekarangan
B. Keamanan
18. Apakah mengikuti kegiatan ronda?
1 Ikut 2 Tidak
19. Jika tidak ada mengapa?
1 Sibuk 2 Malas 3 Lain-lain
20. Jika ikut berapa kali dalam seminggu?
1 Setiap hari 2 2x seminggu 3 1x seminggu
21. Apakah pernah terjadi tindakan kejahatan selama 3 bulan terakhir?
Jika ada, apa saja:
1 Pencurian 3 Pembunuhan 4 Lain–lain, …………
2 Tidak ada
C. Rekreasi
22. Bagaimana cara keluarga mengisi waktu luang?
1 Nonton TV 3 Istirahat (tidur)
2 Berkebun 4 Lain – lain, …………..
23. Berapa kali keluarga melakukan rekreasi
1 Sering 2 Jarang 3 Tidak Pernah
D. Komunikasi dan Transportasi
24. Dari mana keluarga mendapatkan informasi tentang kesehatan?
1 TV 4 Penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
2 Koran atau majalah 5 Papan pengumuman RW / Desa
3 Radio 6 Lain-lain
25. Sarana transportasi apa yang digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatan (puskesmas)
1 Angkutan umum, ………
2 Kendaraaan sendiri, ………
3 Berjalan
E. Pembuangan
26. Di mana keluarga buang air besar:
1 Sungai 3 Sembarang tempat 5 Lain-lain, …………
2 Selokan 4 WC
27. Bila di WC, jenis jamban:
1 Septik tank 2 WC cemplung
28. Jarak WC dengan sumber air :
1 < 5 meter 2 5-10 meter 3 >10 meter
29. Kondisi jamban:
1 Terawat 2 Tidak terawat
F. Sumber air
3
 Nama KK: ……………………………

30. Sumber air :

1 PDAM 3 Sumur gali 5 Sungai
2 Sumber pompa 4 Mata air
31. Penyediaan air minum :
1 Air kemasan 3 Air sumur 5 Lain-lain
2 Air isi ulang 4 Mata air
32. Pengelolaan air minum :
1 Dimasak 2 Tidak dimasak 3 Lain-lain, ……………..
G. Tempat penampungan air
33. Jenis tempat penampugan air :
1. Bak 4. Torn
2. Gentong 5. Lain-lain, ………………
3. Ember
34. Kondisi:
1 Tertutup 2 Terbuka
35. Pengurasan :
1 Setiap hari 3 > 1 minggu sekali
2 1 minggu sekali 4 Tidak pernah
36. Bagaimana kondisi airnya :
1 Berbau 4 Berasa
2 Berwarna 5 Berbau, berasa, & berwarna
3 Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
H. Pembuangan sampah dan limbah
37. Adakah tempat pembuangan sampah dan limbah didekat rumah?
1 Ya 2 Tidak
38. Jika tidak, apa alasannya:
1 Tidak ada sarana 2 Tidak ada yang mengelola
39. Tempat pembuangan sampah :
1 Tempat sampah umum 4 Diangkut petugas
2 Sungai 5 Dibakar
3 Sembarang tempat 6 Dikubur
40. Tempat sampah :
1 Menggunakan plastik 3 Bak sampah tertutup
2 Bak sampah terbuka 4 Lain-lain, …………………………
41. Pembuangan air limbah :
1 Got 3 Sembarang tempat 5 Lain-lain, …………………………
2 Sungai 4 Penampungan
42. Kondisi saluran limbah :
1 Terbuka dan lancar 3 Tertutup dan lancar
2 Terbuka dan tersumbat 4 Tertutup dan tersumbat
43. PHBS (indicator PHBS) 10 --- jika 1 tdk indicator tdk dilakukan maka kel tdk PHBS
Indikator Ket

4
 Nama KK: ……………………………

1. Memberantas jentik nyamuk Ya/tidak

2. Tidak merokok di dalam rumah Ya/tidak
3. Persalinan ditolong oleh tenaga Kesehatan Ya/tidak
4. Memberi ASI ekslusif Ya/tidak
5. Menggunakan air bersih Ya/tidak
6. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya/tidak
7. Menggunakan jamban sehat Ya/tidak
8. Makan buah dan sayur setiap hari Ya/tidak
9. Melakukan aktivitas fisik setiap hari Ya/tidak
10. Menimbang balita setiap bulan Ya/tidak
1. Ya
2. Tidak
I. Kandang ternak
44. Apakah keluarga memiliki kandang ternak:
1 Ya 2 Tidak
45. Jika ya, letak kandang ternak dengan rumah :
1 Menempel dengan rumah 3 Lebih dari 10 meter
2 Kurang dari 10 meter
46. Kondisi kandang :
1 Bersih 2 Tidak bersih
47. Jenis ternak :
1 Unggas 2 Sapi 3 Domba 4 Lain-lain, ……………………..
IV. STATUS KESEHATAN
A. Sarana kesehatan
48. Letak sarana kesehatan dekat rumah
1 < 5 km 2 > 5 km
49. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
1 Rumah sakit 4 Posyandu 7 Bidan
2 Puskesmas 5 Dokter praktek 8 Posbindu
3 Balai pengobatan 6 Perawat 9 Lain-lain, …………
50. Pemanfaatan sarana kesehatan :
1 Ya 2 Tidak
51. Bila tidak, alasannya :
1 Sulit dijangkau 2 Biaya 3 Lain-lain, ………….…
B. Masalah kesakitan
52. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
1 Ada 2 Tidak
53. Jika ada sebutkan penyakitnya:
1 Astma 5 Covid
2 TBC 6 Stroke
3 Hipertensi 7 Lain-lain, …………….
4 Kencing manis
54. Sarana pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit :
5
 Nama KK: ……………………………

1 Rumah sakit 4 Perawat/bidan praktek

2 Puskesmas 5 Dukun/paraji
3 Dokter praktek 6 Lain-lain, …………………..
C. Kematian
55. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
1 Ya 2 Tidak
56. Bila ya, disebabkan oleh :
1 Sakit, sebutkan ………….. 3 Lain-lain, ……………..
2 Kecelakaan
D. Kesehatan remaja ( 13 tahun – 21 tahun )
57. Apakah ada anak usia remaja:
1 Ada 2 Tidak
58. Bila ada, apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan :
1 Keagamaan 3 Olah raga
2 Karang taruna 4 Lain-lain, ...................
59. Penggunaan waktu luang :
1 Begadang 3 Kursus keterampilan
2 Rekreasi 4 Lain-lain, ………………
60. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
1 Merokok 4 Lain-lain, ……….........
2 Minum-minum 5 Tidak ada
3 Penggunaan obat-obatan/narkoba
61. Apakah remaja pernah sakit dalam 6 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
62. Jika ya (sebutkan) :
1. Anemia
2. Obesitas
3. COVID
4. ISPA
5. ASTMA
6. …..
E. Kesehatan Dewasa ( 22 tahun – 45 tahun )
63. Penyakit yang sering/pernah/sedang diderita :
1 Astma 5 Penyakit kulit
2 TBC 6 Covid
3 Hipertensi 7 Gastritis
4 Kencing manis 8 Lain-lain, …..………
F. Kesehatan Lanjut usia ( > 45 tahun )
64. Adakah usia lanjut:
1 Ada 2 Tidak
65. Bila ada, usia berapa:
1 > 45 tahun – 60 tahun 2 Lebih dari 60 tahun
66. Apakah lanjut usia memiliki keluhan penyakit:
6
 Nama KK: ……………………………

1 Ya 2 Tidak
67. Bila ya, sebutkan :
1 Astma 5 Penyakit kulit
2 TBC 6 Penyakit jantung
3 Hipertensi 7 Stroke
4 Kencing manis 8 Lain-lain, …..………….
68. Apakah lanjut usia saat ini masih bekerja:
1 Ya 2 Tidak
69. Upaya yang dilakukan jika lansia sakit:
1 Berobat ke dokter praktek 5 Pergi ke dukun/alternatif
2 Berobat ke mantri 6 Tidak berobat/dibiarkan
3 Berobat ke Puskesmas 7 Lain-lain, ….…………….
4 Mengobati sendiri
70. Penggunaan waktu senggang :
1 Senam 4 Pengajian
2 Jogging 5 Lain-lain, ……………........
3 Berkebun/bertani
71. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang diselenggarakan Posbindu
1 Ya 2 Tidak 3 Belum ada Posbindu
72. Apakah lanjut usia memiliki KMS :
1 Ya 2 Tidak
73. Kebiasaan lanjut usia :
1 Merokok 3 Merokok & minum kopi
2 Minum kopi 4 Lain-lain, ……......................
74. Kemandirian lanjut usia:
Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Apakah lansia bisa makan secara mandiri?
b. Apakah lansia bisa Buang Air Kecil secara mandiri?
c. Apakah lansia bisa Buang Air Besar secara mandiri?
d. Apakah lansia bisa berpakaian secara mandiri?
e. Apakah lansia bisa pergi ke kamar mandi secara mandiri?
f. Apakah lansia bisa naik ke tempat tidur secara mandiri?
g. Apakah lansia bisa mandi secara mandiri?

G. KB (Pasangan usia subur (PUS) (15-49 tahun)

75. Pasangan Usia Subur :
1 Menggunakan KB 2 Tidak menggunakan KB
76. Jika Pasangan Usia Subur yang menggunakan KB, jenis kontrasepsi yang dipakai :
1 IUD 4 Susuk 7 Steril laki-laki/MOP
2 Suntik 5 Kondom 8 Alami (kalender)
3 Pil 6 Steril wanita/MOW
77. Bila tidak alasannya :
7
 Nama KK: ……………………………

1 Dilarang suami 3 Tidak tahu

2 Agama 4 Lain-lain, ……………….
78. Apakah ada Pasangan usia subur yang berhenti menggunakan KB :
1 Ya 2 Tidak
79. Bila ya, alasannya :
1 Dilarang suami 4 Agama
2 Tidak tahu 5 Penyakit
3 Ingin punya anak 6 Lain-lain (sebutkan) ………………..
H. KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
a. Ibu hamil
80. Berapa umur kehamilan bumil?
1 10-12 minggu 3 25-36 minggu
2 13-24 minggu 4 Lebih dari 36 minggu
81. Faktor resiko kehamilan :
Jawaban
No. Faktor resiko
Ya Tidak
a. Usia Ibu hamil kurang dari 20 tahun
b. Usia Ibu hamil lebih dari 35 tahun
c. Tinggi badan kurang 150 cm
d. Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun
e. Kehamilan lebih 4 kali
f. Riwayat keguguran sebelumnya
g. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (lebih dari140/90 mmHg)
h. Menderita penyakit berat (jantung, astma, DM, dll)
i. Muntah-muntah yang berlebihan
j. Sering pusing
k. Kaki bengkak
l. Anemia (Hb < 10 gr/dl), lihat KMS Bumil
m. Protein urine (+), lihat KMS Bumil
1. Mempunyai resiko
2. Tidak mempunyai resiko
82. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :
1 Tidak diperiksa 3 Kunjungan 4 (K4) (≥4x)
2 Kunjungan 1 (K1) (1-3x)
83. Bila ya, dimana :
1 Rumah sakit 4 Perawat/bidan praktek
2 Puskesmas 5 Dukun beranak
3 Dokter praktek 6 Lain-lain, …..……….
84. Bila tidak, alasannya :
1 Dilarang suami 3 Tidak tahu 5 Lain-lain, ………….
2 Agama 4 Biaya
85. Apakah Ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah (Fe) saat ini :
1 Ya, sebutkan ............ 2 Tidak
86. Apakah Ibu Hamil mendapatkan imunisasi TT :

8
 Nama KK: ……………………………

1 Ya 2 Tidak
87. Apakah Ibu Hamil mengetahui perawatan payudara :
1 Ya 2 Tidak
88. Frekuensi perawatan payudara
1 1-2x/mgg 3 > 4 x/mgg
2 3-4 x/mgg 4 Tidak pernah
b. Persalinan
89. Apakah ada anggota keluarga dalam rumah yang melahirkan dalam satu tahun terakhir?
1 Ada 2 Tidak
90. Jika ada, siapa penolong persalinannya:
1 Dokter 3 Perawat 5 Lain-lain, ……..…
2 Bidan 4 Dukun beranak (paraji)
91. Bila ke dukun alasannya:
1 Tidak tahu 3 Budaya/kebiasaan masyarakat
2 Biaya 4 Lain-lain, ……….
92. Dimana tempat penolong persalinannya:
1 Rumah sakit 4 Di rumah
2 Puskesmas 5 Bidan/dokter praktek
3 Polindes
93. Bagaimana Kondisi bayi ketika dilahirkan :
1 Lahir hidup 2 Lahir mati 3 Lahir cacat
94. Adakah bayi baru lahir yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
1 Ada 2 Tidak
95. Bila ada, apa sebabnya :
1 Tetanus 2 Diare 3 ISPA 4 Lain-lain …….
a. Ibu Menyusui
96. Apakah ada Ibu dalam masa menyusui:
1 Ya 2 Tidak
97. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya:
1 Ya 2 Tidak
98. Bila ya, berapa usia anaknya:
1 1 hari-6 bulan 2 6 bulan-2 tahun 3 > 2 tahun
99. Bila tidak alasannya :
1 Dilarang suami 4 Kecantikan
2 Tidak tahu 5 Pekerjaan
3 Penyakit 6 Lain-lain, ……………….
b. Balita (1-5 thn)
100. Apakah balita sudah diimunisasi?
1 Ya 2 Tidak
101. Bila tidak diimunisasi apa alasannya :
1 Tidak tahu 3 Lain-lain, …………………..
2 Tidak ada manfaatnya
102. Apakah anak memiliki KMS:
9
 Nama KK: ……………………………

1 Ya 2 Tidak
103. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
1 Bawah garis merah 3 Berada digaris hijau
2 Di atas garis kuning
104. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu :
1 Ya 2 Tidak
105. Bila tidak, alasannya :
1 Jauh dari Posyandu 3 Merasa tidak ada manfaatnya
2 Tidak punya waktu 4 Lain-lain, ........................
106. Status gizi balita :
1 Baik 2 Kurang 3 Buruk 4 Lebih
107. Pernahkah/sedang anak menderita suatu penyakit:
1. TBC
2. Tifoid fever (tifes)
3. Demam berdarah
4. Diare
5. Asma
6. Stunting
7. Dll (sebutkan ……)
108. Apakah anak mendapatkan makanan tambahan:
1 Ya 2 Tidak
109. Apakah anak mendapat Vit. A:
1 Ya 2 Tidak
110. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:
1 Kurang dari4 bulan 3 Lebih dari 6 bulan
2 4 bulan
111. Apakah pernah mendapatkan Pelatihan Untuk MP Asi (makanan Pendamping asi) dan
Makanan Tambahan Untuk Bayi dan Balita ?
1.Ya
2. Tidak
112. Apakah anda mengetahui cara membuat makanan tambahan / MPASI dan Makanan sesuai
kebutuhan balita ?
1.Ya
2. Tidak
113. Berapakah berat badan anak saat ini :…… kg
114. Berapakah berat badan anak saat lahir : …….gram
115. Berapakah tinggi badan anak saat ini :……….cm
116. Berapakah Lingkar lengan atas anak saat ini :…… cm
117. Usia Balita :…….. thn ……bulan

Kader : (setiap kader)

118. Apakah Kader pernah Mendapatkan pelatihan Pengukuran Antropometri?
1. Ya

10
 Nama KK: ……………………………

2. Tidak

119. Apakah Kader pernah mendapatkan pelatihan pembuatan MP ASI dan makanan Tambahan
untuk Balita?
1. Ya
2. Tidak

Harus ada 188 KK

Balita : sesuaikan dengan jumlah balita
Lansia : sesuaikan dengan jumlah lansia
Jumlah Kader :

11