HASIL PENDATAAN KELUARGA PERIODE OKTOBER 2009

KECAMATAN : Cidadap
KELURAHAN : Hegarmanah
RW/RT : 10/03
No Klasifikasi 1
1 Identitas Umum
A KEPALA KELUARGA
Umur KK
1. Remaja 12 -20 Tahun
2. Dewasa 20 -45 Tahun
3. Pra Lansia 45 - 60 Tahun 1
4. Lansia Diatas 60 Tahun
Jumlah

Jenis Kelamin
1.laki - laki 1
2.Perempuan
Jumlah

Status Marital
1. Kawin 1
2. Belum Kawin
3. Janda
4. Duda
Jumlah

Agama
1. Islam 1
2. Kristen
3. Protestan
4.Hindu
5.Budha
Jumlah

Pendidikan
1. Tidak sekolah
2. SD/SR
3. SMP
4. SMA 1
5. D1/D111
6. D1V/S1
Jumlah

Pekerjaan
1.Tidak Bekerja
2. IRT
3. PNS 1
4. Pegawai Swasta
5.Wiraswasta
6.Buruh
 7. Pensiunan
Jumlah
Suku bangsa
1. Sunda 1
2. Jawa
3. Palembang
4. Minang
5. Betawi
6. Batak
7. WNA
8.China keturunan
Jumlah

Status kesehatan
1. Sehat 1
2. Sakit
Jumlah

Penyakit yang diderita Kepala Keluarga

1.Hipertensi
2.Rhematik
3.Stroke
4.Asma
5.TBC
7.DM
8.Jantung
9.Gastritis
Jumlah

B Anggota Keluarga
Umur berdasarkan KIA
1. N1 0 -7 Hari
2. N2 8 - 21 Hari
3. N3 22 - 28 Hari
2.ASI Eklusif
3. 0- 1 Tahun
4. 1 - 3 tahun
5. 3 - 5 Tahun
6. Sekolah (6 - 9 Tahun) 6 - 9 Tahun
7. Remaja dini ( 9 -10 Tahun) 9 -10 Tahun
8.Remaja Awal ( 11 -13 Tahun) 11 -13 Tahun
9. Remaja ( 14 - 18 Tahun) 14 - 18 Tahun 2
10. Dewasa awal 18 - 30 Tahun 1
11. Dewasa Akhir 30- 45 Tahun 2
12. Pra Lansia 45 - 59 Tahun 1
13. Lansia 60 - 69 tahun
14. lansia Diatas 70 tahun
Jumlah

Jenis Kelamin
laki - Laki 3
Perempuan 2
Jumlah

Status Marital
1. Kawin 1
2. Belum Kawin 4
3. Janda
4. Duda
Jumlah

Agama
1. Islam 5
2. Kristen
3. Protestan
4.Hindu
5.Budha
Jumlah

Pendidikan Akhir
1. Tidak sekolah
2. SD/SR 1
3. SMP 1
4. SMA 3
5. D1/D111
6. D1V/S1
Jumlah

Pekerjaan
1.Tidak Bekerja 3
2. IRT 1
3. PNS
4. Pegawai Swasta 1
5.Wiraswasta
6.Buruh
6. Pensiunan
Jumlah

Suku
1. Sunda 5
2. Jawa
3. Palembang
4. Minang
5. Betawi
6. Batak
7. WNA
8.China keturunan
Jumlah

Status Kesehatan
 1. Sehat 5
2. Sakit
Jumlah

Penyakit yang diderita Anggota keluarga

1.Hipertensi
2.Rhematik
3.Stroke
4.Asma
5.TBC
6.Lumpuh
7.DM
8.Jantung
9.Gastritis
Jumlah

2 DATA KB/KIA
a Bayi Balita
Kunjungan Balita
1.Rutin
2.Tidak rutin
Jumlah

Status Gizi
1, Status Gizi lebih
2. Status Gizi Baik
3. Status Gizi Kurang
4. Status Gizi Buruk
Jumlah

ASI EKSKLUSIF
1.Ya
2.Tidak Rutin
Jumlah

MP ASI
1. < 6 Bulan
2. > 6 Bulan
Jumlah

IMUNISASI
1. Lengkap
2. Belum lengkap
3. Tidak lengkap
Jumlah

B PASANGAN USIA SUBUR

a.PUS
 1. Ada 1
2.Tidak ada
Jumlah

b. Akseptor KB
1. Ya 1
2. Tidak
Jumlah
Jenis KB yang digunakan
1. Alami ( kalender)
2. Steril
3. Alat ( IUD, Spiral) 1
4. Hormon ( Pil, suntikan )
Jumlah

TEMPAT MENDAPATKAN PELAYANAN

1. Puskesmas 1
2. Posyandu
3. Praktik dokter
4. praktik bidan
Jumlah

KELUHAN PENGGUNAAN KB
1. Pusing
2. Haid terganggu
3. Mual
4. Pusing
5. Obesitas
6. Keputihan
7. Tidak ada 1
Jumlah

C KEHATAN IBU HAMIL

Usia ibu Hamil
1. < 18 Tahun
2. 18 - 35 Tahun
3. > 35 tahun
Jumlah

Umur Kehamilan
1. Trimester 1
2. Trimester 2
3. Trimester 3
Jumlah

Imunisasi TT
1. Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Tidak pernah
Jumlah
 Konsumsi FE
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

Ibu Hamil RESTI

1. Tidak ada
2. Anemia
3. Penyakit Kronis
4. Usia
5. Obstetri Buruk
6. Pre eklamsi
7. Tromboplebitis
Jumlah

Senam Hamil
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

Perawatan Payudara Antenatal

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

D IBU NIFAS
1. Ya
2.Tidak
Jumlah

Penolong Persalinan
1. Dokter
2. Bidan
3. Paraji
Jumlah

Keadaan paska Persalinan

1. Sehat
2. Resti infeksi
Jumlah

Resti Ibu Nifas

1. Mastitis
2. Febris purpuralis
 3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Eklamsi
Jumlah

E Ibu Menyusui
a. BUTEKI
1. Ya
2.Tidak
Jumlah

Posisi Menyusui yang benar

1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3 DATA SOSIAL EKONOMI

Mengikuti kegiatan di Masyarakat
1. ya 1
2. Tidak
Jumlah

Penghasilan
1. Dibawah UMR
2. Sesuai UMR 1
3. Diatas UMR
Jumlah

Kepemilikan Jaminan Kesehatan

1. ASKES 1
2. Askeskin
3. Jamkesmas
4. SKTM
5. Jamsostek
6. Biaya sendiri
Jumlah

4 LINGKUNGAN FISIK
a. Status Rumah
1. Milik Sendiri (b) 1
2. Sewa Rumah (A)
3. Kontrak Tahunan
4. Ikut orang Tua (D)
Jumlah

b. Perumahan
1. Rumah sehat 1
2. Rumah Tidak sehat
Jumlah

c. Pemanfaatan Halaman Rumah

1. Tanaman Hias 1
2. Tanaman obat
3. Tidak dimanfaatkan
4. Tidak ada halaman
jumlah

d. Kepemilikan jamban
1. WC Cemplung
2. WC jongkok 1
3.WC. Bersama
Jumlah

e. Sumber air
1. PDAM 1
2.Sumur POMPA
3.Sumur Gali
4. Mata Air
Jumlah

f. Kondisi Tempat penampungan air bersih

1. Tertutup 1
2.Terbuka
Jumlah

g. Pengurasan Tempat Penampungan

1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali 1
5. Tidak pernah dikuras
Jumlah

h. Tempat Pembuangan limbah

1. Got/selokan
2. Sungai 1
3. Sembarang Tempat
4. Penampungan
Jumlah

i. Jarak sumber air dg pembuangan limbah

1. < 10 M
2. > 10 M
Jumlah

j.Cara pembuangan sampah

1. Dibakar
2. Ditimbun
 3. DI TPS Umum
4. Didaur ulang
5. Di sungai
Jumlah

K.Tempat Pembuangan kotoran/tinja

1. Septik Tank
2. Sungai
3. Got/selokan
Jumlah

K.Jarak sumber air dg penampungan kotoran tinja

1. < 10 M
2. >10 M
Jumlah

Kandang ternak
1. Ada
2. Tidak ada
Jumlah

Letak Kandang ternak

1. < 10 M
2. >10 M
Jumlah

g Status kesehatan & sistem rujukan

a.Sarana kesehatan dekat rumah
1.Rumah sakit
2. Puskesmas
3. Dokter Praktik
5. Paraji terlatih
Jumlah

b. Perilaku Keluarga jika ada anggota keluarga yg sakit

1. Mengobati sendiri
2. Dibawa ke sarana Kesehatan
3. dibiarkan saja
Jumlah

c. Anggota keluarga yang meninggal setahun terakhir

1. 1 orang
2. 2 orang
3. 3 orang
4. > 3 orang
Jumlah

d. Penyebab Kematian
1. Sakit
 2. Kecelakaan
Jumlah

6 Kesehatan remaja
Pemanfaatan waktu uang remaja
1. Keagamaan
2. karang taruna
3. berkumpul dengan sebaya
4. dirumah saja
Jumlah

7 Kesehatan lansia
a. Kesehatan lansia
1. Sehat
2. sakit
Jumlah

b. Penyakit yang diderita lansia

1.Hipertensi
2.Rhematik
3.Stroke
4.Asma
5.TBC
7.DM
8.Jantung
9.Gastritis
Jumlah

c. Pemanfaatan waktu luang lansia

1. Pengajian
2. Berkebun
3. Dirumah saja
Jumlah

d. Keikutsertaan dalam posbindu

1. Ya
2. Tidak
3. Belum ada
Jumlah

e. Kebiasaan Merokok
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

f. Tingkat Kemandirian Lansia

1. Mandiri
2. Tidak Mandiri
Jumlah
 Petugas Pendata :
ah Tanda Tangan :

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1
1

1 1 1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1
2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 2
1 2 3 1 2 3 2 3 2 1 1 1 2 1 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1
2 1 2 2 2 2 2 1 3 3 1 1 1 1 1 1 4 1 1 3

3 2 2 3 2 3 3 1 4 4 2 2 2 2 2 2 5 1 4 4

2 1 2 1 1 1 1 1 1 3
1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1
1 1 3

2 1 1 2 2 1 3 2 1 1 1 1 2 1 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 2 1 1 1

3 2 2 3 2 3 3 1 4 4 2 2 2 2 2 2 5 1 4 4
4 2 2 3 2 3 3 1 4 4 2 2 2 2 2 2 5 1 4 4

1 1 1 1
1

1 1 1 1 1

1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
1
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1

1 1

1
1
1 1 1 1
1 1 1
1 2
2 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
1
1 1 2 1 1 3 1 2 1 1 2
3 1 2 2 4 2 2 2 2 2 4 1 1 1 2 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 2 3 3 1 2 2 1 1 3 3 1 2 1 1 1 2

4 1 3 4 2 3 3 2 2 4 3 2 3 2 2 3
2

1 1 1 1 1 2 1 1 1
2 1 2 1 1 2 1 1 2
1 1 1 3 1 1 1
2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1

1 2

1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
2 1 1 1 2 1 1 1 1
1
2

4 1 3 4 2 3 3 2 2 4 3 2 3 2 2 3
2

4
3 1 3 4 4 2 3 3 2 2 4 3 2 3 2 1 2 2
1 1 1

1
1

1
 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1
1 1
1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
 1 1 1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

1
1
1
1 1
1 1
1
1 1

1 1 2 1 1 1 3 1 1
2 1 1
1 1 1 1
1 3 1 2 1 2 1
2 1 1 2 1 3 1 2 2 3 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 3 1 3 2 1 2 1 4 1

3 3 2 1 4 1 3 1 3 2 5 1 2

2 1 1 2 2 1 1
3 1 1 1
1 1
1 1 2 1 1 1 5 1

2 3 1 1 2 2 1 1 1
1 1 1 1
1
1 1 3 1 1 1 1 3

3 3 2 1 4 1 3 1 3 2 5 1 2
3 2 1 4 1 3 1 3 2 4 1 2
3

1
1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
1

1
1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
 1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah %

0 0.00
21 36.21
23 39.66
14 24.14
58

45 77.59
13 22.41
58

43 74.14
0 0.00
13 22.41
2 3.45
58

56 96.55
1 1.72
0 0.00
0 0.00
1 1.72
58

0 0.00
18 31.03
15 25.86
21 36.21
2 3.45
2 3.45
58

10 17.24
0 0.00
1 1.72
26 44.83
8 13.79
6 10.34
 7 12.07
58

54 93.10
2 3.45
0
0
0
0
0
2 3.45
58

48 82.76
10 17.24
58

1
4
1
1
0
0
1
2
10

0
0
0
0
2
1
6
5
8
7
10
14
42
23
18
2
0
138
 51 36.96
87 63.04
138

46 33.33
92
0
0
138

132
2
0
0
4
138

34
27
23
46
5
3
138

63
29
2
35
7
2
0
138

132
2
0
0
0
0
0
4
138
132
6
138

0
1
1
0
0
0
4
0
0
0

6
2
8

0
5
0
0
5

0
2
0
2

0
0
0

0
6
1
1
8

0
34
24
58

32
26
58
0
0
3
1
28
32

1
0
3
28
32

0
1
0
0
0
0
0
31
32

0
1
0
1

0
1
0
1

0
1
0
1
1
0
1

0
0
0
0
0
1
0
0

0
1
1

0
1
1

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

6
0
6

0
6
0

0
0
47
11
58

23
21
14
58

5
3
7
7
7
29
58

35 60.34
1 1.72
2 3.45
20 34.48
58

0
3
3
6

20 34.48
0 0.00
8 13.79
30 51.72
58

0 0
54 93.10
4 6.90
58

0
41 70.69
4 6.90
13 22.41
0 0
58

49 84.48
9 15.52
58

1 1.72
50 86.21
1 1.72
6 10.34
0 0.00
58

0
58 100
0
0
58

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
HASIL PENDATAAN KELUARGA PERIODE OKTOBER 2009
KECAMATAN
KELURAHAN
RW/RT
No Klasifikasi
A KEBERADAAN FKRW
1 KEBERADAAN
1. ADA
2. Tidak Ada
Jumlah

2 Keaktifan tokoh - tokoh masyarakat terhadap bidang kesehatan

1. Peduli
2. Kadang - kadang
3. Tidak
Jumlah

B PELAYANAN KESEHATAN DASAR DAN SISTEM RUJUKAN

1. Sarana Kesehan d RW
a. Keberadaan
1. RS
2. Posyandu
3. Puskesmas
4. Posbindu
Jumlah

b. Keberadaan
1, Dimanfaatkan
2. Tidak Dimanfaatkan
Jumlah

Keterjangkauan Biaya
1, Terjangkau
2. Tidak terjangkau
3. Tidak da biaya
Jumlah

Keterjangkauan Jarak
1. Mudah
2. Sulit dijangkau
Jumlah

Posyandu
A.KEBERARADAAN
1, Ya
2.Tidak
Jumlah

B.Kegiatan
1. Rutin
 2. Tidak rutin
Jumlah

C.Pemanfatannya
1. Dimanfaatkan
2. Tidak Pemanfaatan
Jumlah

D, Keterjangkauan biaya
1. Terjangkau
2.Tidak terjangkau
3. Tidak ada biaya
Jumlah

C UKBM
a.Keberadaan dana sosial/dana sehat/DUKM
1. Ada
2.Tidak ada
Jumlah

b.KEBERADAAN TABULIN
1. Ada
2.Tidak ada
Jumlah

c. Kesiapan Keluarga menjadi donor

1. ada
2. Tidak
Jumlah

D Sistem pengamatan penyakit dan faktor resiko berbasis Masyarakat

a. Perilaku Warga jika ada wabah/penyakit menular
1. menangani sendiri
2. lapor tenaga Kesehatan
3. lapor RT/RW
4. didiamkan saja
Jumlah

F Upaya mewujudkan lingkungan sehat

1. gotong royong

Jumlah

G Upaya mewujudkan dan terciptanya PHBS

1. Keluarga Sehat
2. Keluarga tidak Sehat
Jumlah

H Upaya mewujudkan dan terciptanya kadarzi

Kadarzi
Tidak Kadarzi
Jumlah
: Petuga Pendata :
: Hegarmanah Tanda Tangan :
: 10/03
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
58 60
 HASIL PENDATAAN KELUARGA PERIODE OKTOBER 2009

KECAMATAN : PETUG
KELURAHAN : TANDA
RW/RT :

No Item
1 KK
Umur KK
Jenis Kelamin Laki-Laki
Perempuan
Status Marital Kawin
Tidak kawin
Duda/Janda
Suku bangsa Jawa
Sunda
WNA
dll
Agama Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
PT
Lain-lain
Pekerjaan Btidak bekerja
Buruh
Pedagang
Wiraswasta
PNS
Pegawai swasta
pensiunan
Lain-lain
Status kesehatan Sehat
Sakit..
2 KIA/KB
a Bayi/Balita
Usia 0-7 hari
8-21 hari
22-28 hari
0-11 bulan
0-6 bulan
3-5 tahun
BB Naik
 BB
Menetap
Turun
Kunjungan Rutin
posyandu Tidak rutin
Status Gizi Lebih
Baik
Cukup
Kurang
ASI Ekslusif
M.PASI
Status Kesehatan Sehat
Sakit..
Imunisasi Lengkap
Tidak lengkap
b Ibu Hamil
Usia Kehamilan TM 1
TM 2
TM 3
Tablet Fe Tiap hari

TT 1 kali
2 kali
Keluhan Pusing
Sakit..
.
Rencana bersalin Bidan
Dokter
Paraji
Riwayat persalinan Bidan
Dokter
Paraji
Abortus Pernah
Tidak
Penyebab Keselakaan
Penyakit
Tidak diinginkan

c KB
PUS Ada
Tidak
Akseptor KB Ya
Tidak
Jenisnya Alami
Steril
Dengan alat
Jika tidak, alasan : Hamil
Dilarang suami
Ingin punya anak
 Jika tidak, alasan :

Takut efek samping

Alasan penyakit

Mendapat KB Puskesmas
Posyandu
Praktik bidan
Drop out KB Ya
Tidak
Alasan Tidak cocok
Dilarang agama
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut akibatnya
Keluhan KB Pusing
Haid terganggu
Mual
Obesitas
Keputihan
dll
Tindakan yang Berhenti
dilakukan Ganti kontrasepsi
Tetap yang sama
Peran suami mendukung
Tidak mendukung
d BUMIL
Ada bumil Ya
Tidak
Hamil ke berapa
Persalinan dahulu Dokter
Bidan
Paraji
Keguguran Pernah
Tidak
Berapa kali 1
2
>2
Penyebab Sakit
Kecelakaan
dll
Kehamilan skrg 0-3 bln
>3-6 bln
>6-9 bln
>9 bln
Px kehamilan Ya
Tidak
Tempat Bidan
Dukun
Tempat

Puskesmas
RS
Dokter

jika tidak, alasan : Tidak tahu

Tidak ada biaya
Tidak penting
Tidak ada waktu
dll
PX hamil TM 1 1
2
Tidak pernah
jika tidak, alasan : Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada biaya
dll
Px hamil TM 2 1
2
Tidak pernah
jika tidak, alasan : Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada biaya
dll
Px hamil TM 3 2-Jan
>2
Tidak pernah
jika tidak, alasan : Tidak tahu
Tidak perlu
Tidak ada biaya
dll
TT Lengkap
belum
Tidak pernah
Alasan : Belum cukup
Tidak diberi
Takut efek samping
Tdk ada manfaatnya
dll
Tablet Fe Ya
Tidak
jika tidak, alasan : Tdk tahu manfaatny
Tidak diberi
Takut efek samping
Gizi seimbang Ya
Tidak
jika tidak, alasan : tidak tahu
 jika tidak, alasan :
tidak ada biaya
Budaya
dll
Hamil resti Ya
Tidak
Jenisnya anemia
penyakit kronis
usia<20th & >35 th
Rwyt obstetri buruk
dll
Punya KMS Ya
Tidak
jika tidak, alasan : Tidak pernah di px
Merasa tdk perlu
Tidak diberi
dll
Senam hamil Ya
tidak
jika tidak, alasan : tdk tahu manfaatnya
tidak sempat
takut akibatnya
Perawatan mamae Tidak tahu manfaatnya
antenatal tidak tahu caranya
tidak sempat
dll
e NIFAS
Ada ibu nifas Ada
Tidak
Persalinan ditlg dukun
tenaga kesehatan
Nifas hari ke- 2-24jam aertama
24-6hari
6hari-10 hari
> 10 hari
Lochea Merah kekuningan
putih
kontraksi uterus keras
lembek
sesuai hari nifas Ya
Tidak
ASI sudah keluar Ya
Tidak
Jika tidak, yang Dibiarkan
dilakukan : Diurut
dipompa
ke tenang kshtn
Keluhan menyusui Ya
Tidak
 Jika Ya, alasan : ASI tidak lancar
bengkak
nyeri
putting lecet
putting tidak menonjol
bayi bingung putting
bayi tdk mau menetek
breast care Ya
Tidak

jika tidak, alasan : Tidak tahu manfaatnya

tidak sempat
Merasa tdk perlu
dll
Tahu ASI Ekslusif Ya
Tidak
ASI ekslusif dberikn Ya
Tidak
jika tidak, alasan : dilarang suami
budaya
ASI tidak lancar
kelaiana
sibuk bekerja
Mengkonsumsi Vit Ya
Tidak
jika tidak, alasan : Tidak tahu manfaatnya
Merasa tdk perlu
tidak diberi petugas kshtn
dll
Nifas resti : Ya
Tidak
Jika Ya, alasan : Febris
infeksi
perdarahan
mastitis
eklampsi
dll
f BUTEKI
Ada buteki Ya
tidak
frekuensi terjadwal
tidak terjadwal
usia anak : 0-6 bln
6-12 bln
1-2 tahun
> 2tahun
ASI eksklusif Ya
Tidak
 Rencana menyusui 2 tahun
5 tahun
jika tidak, alasan : dilarang suami
budaya
cara menyusui Ya
Tidak
Gizi seimbang Ya
Tidak

3 DATA SOSIAL EKONOMI

Terlibat di msyrkt Ya
Tidak
Penghasilan klg Sesuai UMR
Dibawah UMR
Diatas UMR
Phasilan mncukupi Ya
Tidak
Jaminan Kesehatan Askeskin
Jamkesmas
Jamsostek
Askeskin
dll
4 LINGKUNGAN FISIK
a Perumahan
Jenisnya Petak
Tersendiri

Status Sewa bulanan
Milik sendiri
Kontrakan
dll
Jenis bangunan Permanen
Semi permanen
Tidak permanen
Lantai Keramik
semen
tanah
papan
Ventilasi tidak ada
< 20%
> 20%
Jendela dibuka Ya
Tidak
Pencahayaan Tidak ada
< 15 %
 Pencahayaan

> 15 %
Luas bangunan/org < 8m2/orang
>8m2/orang
Penerangan Lampu tempel
Petromaks
Listrik
b Halaman rumah
Pemanfaatan Tanaman hias
tanaman obat
ada tidak dimanfaatkan
Tidak ada halaman
c Tempat pembuangan
Jamban Ada
tidak ada
Jenis WC cemplung
WC jongkok/duduk
Jamban umum
Sungai
di kebun
pacilingan
dll
Jarak < 10 m
> 10 m
Kondisi Terawat
Tidak terawat
d Sumber air
Penyediaan air PDMN
bersih Sumur pompa
Sumur gali
Mata air
sungai
beli
Pengelolaan Air Dimasak
minum tidak dimasak
air mineral
Jarak air bersih dgn < 10 m
pembuangn limbah > 10 m
e Tempat Penampungan air bersih
Jenis Bak
Gentong
ember
torn
dll
Kondisi Tertutup
terbuka
Pengurasn dlm 1bln 1 kali
2 kali
3 kali
 Pengurasn dlm 1bln

4 kali/lebih
Tidka pernah dikuras
Kondisi air Berbau
berwarna
berasa
tidak berasa, berbau dan berwarna
kondisi Tertutup
terbuka
g Pembungan sampah dan limbah
Kepemilikan Ada
Tidak ada
Kondisi Tertutup
terbuka

Cara pembuangan Ditimbun

sampah Dibakar
Didaur ulang
TPS umum
Pembuangan air Got
limbah Sungai
Sembarang tempat
Penampungan
dll
Kondisi air limbah Terbuka
tertutup
lancar
tergenang
h penampungan kotoran/tinja
Kepemilikan Ada
tidak ada
Tempat Kolam
Cemplung
Septictank
Angsatrin
dll
Kondisi Terpelihara
tidak terpelihara
Jarak penampungan < 10 m
dgn sumber air > 10 m
i Kandang ternak
Kepemilikan Ada
Tidak ada
Jenis Sapi
Domba
dll
Letak kandang Menempel dgn rmh
 Letak kandang
< 10 m
> 10 m
Kondisi kandang terawat
Tidak terawat
Pemafaatan kotoranDitampung
ternak Ditimbun
Dibuang sembarangan
.
5 Status kesehatan dan sistem rujukan
a srana kshtn dkt rmhRS
Puskesmas
Posyandu
Dokter praktek
Mantri/bidan
Dukun
dll
Pemanfaatan Ya
Tidak
jika tidak, alasan : Sulit dijangkau
Biaya
.
Sarana yg sering RS
digunakan Puskesmas
Posyandu
Dokter praktek
Mantri/bidan
Dukun
dll
Jika ada yang sakit Mengobati sendiri
ke pelayanan kesehatan
dibiarkan saja
b Kematian
Ibu yang + partus Ya
dlm 1 thn Tidak
Penyebab perdarahan
kejang
dll
Bayi/balita + dlm Ada
1 thn Tidak ada
Penyebab sakit
kecelakaan
.
Anggota klg lain Ada
Tidak ada
Penyebab Sakit
Kecelakaan
dll
6 KSHATAN REMAJA
 Kegiatan di luar skl Keagaamaan
kursus
Karang taruna
Berkumpul dgn teman sebaya
Kegaiatan kesenian
Merokok
Membantu PR
Nonton TV
Miras/Narkoba
7 KESEHATAN LANSIA
Ada lansia Ya
Tidak
Penyakit yg dideritaTidak ada
DM
Asma
Reumatik
Jantung
Hipertensi
Stroke
Kulit
TBC
Katarak
Osteoporosis
dll
dalam pengobatan Ya
Tidak
Bekerja Ya
Tidak
Penggunaan waktu Joging
berkebun
merajut/menyulam
berkumpul dgn keluarga
pengajian
tidak ada
dll
Ikut posbindu Ya
tidak
Belum ada
Tgkt kemandirian Makan
Inkontinensia
Menggunakan pakaian
Pergi ke toilet
Berpindah
Mandi
:
:
 HASIL REKAP PENDATAAN RW SIAGA PERIODE OKTOBER 2009

Kelurahan : Petugas :
RW/RT : Tanda Tangan :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
a
b
c
d
6
a
b
c
d
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
009

:
an :

24 25 26