FORM INSTRUMEN VERIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN EKSTREM

KABUPATEN TRENGGALEK

DESA /KEL :
KECAMATAN :

a. Identitas Rumah Tangga

Nama Kepala Rumah Tangga : Jumlah KK :
No Urut Data Miskin Ekstrem : Jumlah ART :
Alamat : RT………. RW. …………….. Dusun …………………………………………………………………… Geotagging : X (Long) :
Anggota Rumah Tangga (termasuk kepala rumah tangga) : Y (Latitude) :

Di-
Pendidik Bekerja/
Hub. dg Status Kepemili sabilitas Ijazah
Tgl. Lahir an yg membant Lapangan
Kepala Jenis Status Hidup/ kan Status Jenis Dis- berat / Sekolah/ tertinggi Status Minat
No. Nama, No. KK, NIK (tgl/bln/t sedang / u bekerja Usaha
Rmh Kelamin Kawin Meningg kartu Hamil abilitas lumpuh Tidak yg bekerja Usaha
hn) pernah seminggu Utama
Tangga al identitas layu atau dimiliki
diikuti ini
bukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

………………………………………………………………………………………………….
1 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
2 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
3 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
4 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
5 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
6 No. KK:
NIK:
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

………………………………………………………………………………………………….
7 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
8 No. KK:
NIK:

………………………………………………………………………………………………….
9 No. KK:
NIK:

Pengisian Indikator
* Kolom 1: Isi Nomor Urut
** Kolom 2: Isikan Nama dengan huruf BALOK, masukkan nomor KK dan NIK pada kotak
*** kolom 3: tanggal lahir diisi dengan format: tanggal/bulan/tahun
**** Kolom 4 s.d. kolom 18 diisi dengan kode angka:

Kolom 4 Kolom 7 Kolom 10 Kolom 14 Kolom 16 Kolom 17

Hubungan dg kepala rumah Status hidup/meninggal: Jenis Disabilitas: Ijazah tertinggi yg Lapangan Usaha Utama: Status bekerja:
tangga: 1. masih hidup 00. Tidak cacat 08. tuna rungu wicara dimiliki: 1. Pertanian tanaman pangan 1. Berusaha sendiri
1. kepala rumah tangga 2. meninggal 01. Tuna daksa/tubuh dan tubuh 0. tidak punya ijazah (padi, jagung, kedelai, umbi2an) 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. istri/suami 02. tuna netra 09. Tuna rungu wicara, 1. SD/sederajat 2. Hortikultura (sayuran dan buah2an) tetap/tidak dibayar
3. anak Kolom 8 03. tuna rungu netra dan tubuh 2. SMP/sederajat biofarmaka/empon2) 3. Berusaha dibantu buruh tetap
4. menantu Kepemilikan kartu 04. tuna wicara 10. cacat mental retardasi 3. SMA/sederajat 3. Perkebunan / dibayar
5. cucu identitas: 05. tuna rungu wicara 11. penderita jiwa 4. D1/D2/D3 4. Perikanan tangkap 4. Buruh/karyawan/pegawai
6. orang tua/mertua 0. tidak memiliki 06. tuna netra dan tubuh 12. cacat fisik dan mental 5. D4/S1 5. Perikanan budidaya swasta
7. pembantu ruta 1. KTP saja 07. tuna netra, rungu 6. S2/S3 6. pengolah dan pemasar perikanan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
8. lainnya 2. KK saja dan wicara Kolom 13 (termasuk pengasap ikan) Angg. legislatif/Perangkat desa
3. Akta Lahir saja Pendidikan yang sedang/ Kolom 15 7. Peternakan 6. Pekerja bebas pertanian
Kolom 5 4. KTP, KK, Akta Lahir Kolom 11 pernah diikuti: Bekerja/membantu bekerja 8. Kehutanan dan lainnya 7. Pekerja bebas non pertanian
Jenis Kelamin: 5. KTP dan KK Disabilitas berat / 00. tidak/belum pernah seminggu ini 9. Pertambangan/galian 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
1. Laki-laki lumpuh layu atau bukan 01. SD/SDLB 0. tidak bekerja 10. Industri pengolahan 9. Non PNS pada instansi
2. Perempuan Kolom 9 0. bukan 02. Paket A 1. bekerja 11. Lisrik dan gas pemerintah/instansi pendidikan
Status Hamil: 1. disabilitas berat/ 03. MI 12. bangunan/konstruksi
Kolom 6 1. Hamil lumpuh layu 04. SMP/SMPLB 13. perdagangan Kolom 18
Status Kawin 2. Tidak 05. Paket B 14. hotel dan rumah makan Minat Usaha (pemberdayaan/pelatihan):
1. Belum kawin Kolom 12 06. MTs 15. transportasi dan pergudangan (diisi dengan kode seperti kolom
2. Kawin/nikah Sekolah / tidak: 07. SMA/SMK/SMALB 16. informasi dan komunikasi 16 sesuai minat usaha)
3. Cerai hidup 0. tidak sekolah 08. Paket C 17. Keuangan dan asuransi
4. Cerai mati 1. sekolah 09. MA 18. Jasa Pendidikan
10. Perguruan Tinggi 19. Jasa Kesehatan
20. Jasa kemasyr, pemerintahan
dan perorangan
21. pemulung
22. lainnya
b. Indikator Kemiskinan Daerah
No. Indikator Nilai Nilai yang
I. Pekerjaan
1.a. Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja (termasuk kepala rumah tangga
dan KK)
1. Lebih dari 1 orang 1
2. 1 orang 2
3. Tidak ada 3
1.b. Pekerjaan Anggota Rumah Tangga
1. Sebagian besar anggota rumah tangga memiliki pekerjaan tetap 1
2. Sebagian besar anggota rumah tangga memiliki pekerjaan tidak tetap 2
3. Tidak bekerja 3
1.c. Total pendapatan per kapita per bulan (seluruh anggota rumah tangga)
1. Lebih dari Rp. 500.000 1
2. Rp. 300.000 - Rp. 500.000 2
3. Kurang dari Rp. 300.000 3
Catatan:
Pendapatan perkapita adalah total pendapatan seluruh anggota rumah
tangga dibagi jumlah anggota rumah tangga
II. Aset / Tabungan
2.a. Tabungan / Barang yang mudah dijual
1. Lebih dari Rp. 2.500.000 1
2. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.500.000 2
3. Tidak memiliki tabungan atau barang mudah dijual kurang dari Rp. 1000.000 3
2.b. Luas tanah yang dimiliki
1. Lebih dari 500 m2 1
2. 250 - 500 m2 2
3. Kurang dari 250 m2 3
III. Ternak
3.a. Sapi / Kerbau
1. Memiliki 1
2. Tidak 3
3.b. Kambing / Domba
1. Lebih dari 3 ekor 1
2. 1 - 3 ekor 2
3. Tidak memiliki 3
3.c. Unggas (ayam/bebek/angsa/entok)
1. Lebih dari 20 ekor 1
2. 10 - 20 ekor 2
3. Kurang dari 10 ekor 3
IV. Pendidikan
4.a. Pendidikan Kepala Keluarga (Kepala Rumah Tangga)
1. Minimal SMA atau sederajat 1
2. Tamat SMP atau yang sederajat 2
3. Tidak sekolah/tidak tamat/hanya tamat SD atau yang sederajat 3
4.b. Jumlah anggota rumah tangga yang masih bersekolah
1. Tidak ada 1
2. 1 orang 2
3. Lebih dari 1 orang 3
V. Kesehatan
5.a. Jumlah anggota rumah tangga yang sakit
1. Tidak ada 1
2. 1 orang 2
3. Lebih dari 1 orang 3
5.b. Kepesertaan dalam Jaminan Kesehatan
1. Mampu membayar iuran atau sekarang menjadi peserta BPJS Mandiri atau yang 1
dibayar pemberi kerja
2. Peserta PBI-JKN / PBI-JKD 2
3. Tidak memiliki KIS / Kartu BPJS 3
VI. Ketahanan Pangan
6.a. Sumber dan persediaan pangan
1. Sebagian besar atau seluruhnya membeli dari pendapatannya sendiri / hasil pertanian 1
sendiri
2. Sebagian besar merupakan bantuan dari pihak lain 2
3. Seluruhnya merupakan bantuan dari pihak lain atau tidak ada 3
6.b. Kemampuan mengkonsumsi Lauk Pauk saat ini
1. Mampu membeli atau mampu mengkonsumsi daging/ikan/ayam/susu lebih dari 1 1
(satu) kali seminggu
2. Mampu membeli atau mampu mengkonsumsi daging/ikan/ayam/susu sebanyak 1 2
(satu) kali seminggu
3. Tidak mampu membeli atau mengkonsumsi daging/ikan/ayam/susu setiap minggu 3
VII. Bangunan Rumah
7.a. Status tanah yang ditempati rumah
1. Milik sendiri / orang tua 1
2. Sewa 2
3. Magersari 3
7.b. Luas lantai rumah
1. Luas lantai > 50 m2 1
2. Luas lantai 30-50 m2 2
3. Luas lantai kurang dari 30 m2 3
7.c. Kondisi lantai rumah terluas
1. Keramik/marmer/granit 1
2. Plester/rabat/ubin/bata merah 2
3. Tanah 3
7.d. Kondisi dinding rumah terluas
1. Tembok kualitas baik (termasuk tembok belum diplester / kayu kualitas baik) 1
2. Tembok kualitas rendah 2
3. Dinding rumah dari bambu / kayu kualitas rendah 3
7.e. Fasilitas BAB
1. Memiliki fasilitas BAB jenis leher angsa 1
2. Memiliki fasilitas BAB jenis cubluk/cemplung 2
3. Tidak memiliki fasilitas BAB atau bergabung dengan tetangga atau memakai toilet 3
7.f. Sumber Penerangan Rumah / PLN
1. Listrik 900 watt dan lebih 1
2. Listrik 450 watt 2
3. Tidak menggunakan listrik/menyalur orang lain 3
VIII. Disabilitas
8.a. Jumlah anggota rumah tangga disabilitas
1. Tidak ada 1
2. 1 orang 2
3. > 1 orang 3
8.b. Keberadaan penyandang disabilitas berat/lumpuh layu
1. Tidak ada disabilitas berat 1
2. 1 orang disabilitas berat 2
3. > 1 orang disabilitas berat 3
Catatan:
Disabilitas berat adalah disabilitas yang tidak mampu beraktifitas, menggantungkan
bantuan orang lain, lumpuh layu
IX. Keterlantaran
9.a. Lansia/Penyandang Disabilitas Terlantar
1. Bukan lansia terlantar / disabilitas terlantar 1
2. Yang Bersangkutan adalah lansia terlantar / disabilitas terlantar 6
Catatan:
Lansia terlantar / disabilitas terlantar adalah lansia (umur 70 tahun lebih)
atau disabilitas tanpa pengampu, tinggal sendiri.
TOTAL NILAI SEBELUM ASET KEBUTUHAN TERSIER 0
X. Aset Kebutuhan Tersier
10.a Kepemilikan aset kendaraan: mobil/perahu/motor/kapal dengan nilai jual:
1. > 25 juta : Nilai dikurangi 12 -12
2. 20 juta - 25 juta : Nilai dikurangi 8 -8
3. 10 juta - 20 juta : Nilai dikurangi 4 -4
4. < 10 juta atau Tidak : Tidak dikurangi 0
Catatan:
Merupakan nilai jual seluruh kendaraan yang dimiliki
10.b Kepemilikan TV, mesin cuci, lemari es/kulkas
1. TV ukuran > 24 inch : Nilai dikurangi 2 -2
2. Mesin cuci : Nilai dikurangi 2 -2
3. Kulkas/lemari es : Nilai dikurangi 2 -2
4. Tidak memiliki : Tidak dikurangi 0
TOTAL NILAI
Kesimpulan: Rumah Tangga ini termasuk kategori ………………………………………………………..
c. Informasi Tambahan (lingkari jawaban)
11.a. Sumber Air Minum
1. Air kemasan bermerk 7. Sumur tak terlindung
2. Air Isi Ulang 8. Mata air terlindung
3. Ledeng Meteran 9. Mata air tak terlindung
4 Ledeng Eceran 10. air sungai/danau/waduk
5. Sumur Bor/pompa 11. Air Hujan
6. Sumur terlindung 12. Lainnya
11.b. Kondisi Rumah
1. Rumah Layak Huni
2. Tidak Layak Huni

d. Pengesahan
Diverifikasi Tgl.: ……………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan Saya menyatakan telah melaksanakan
boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah verifikasi sesuai dengan prosedur

(……………………………………………………..) (…………………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan/Cap Jempol Responden Nama Lengkap dan ttd Petugas