FORMULIR ANGGOTA STM PERUMAHAN DANAMON DAN SEKITARNYA

1 .Nama Anggota : ………………………………………………………………………….

2. No. Registrasi : …………………………… (Diisi oleh pengurus)

3. No. KTP/NIK : …………………………….

4. Tempat Lahir :…………………………….

5. Tanggal Lahir : …........../…......./….......

6. Status Perkawinan : ……………………………

7. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga - Anggota Keluarga - Status ...........................

8. Alamat Tempat Tinggal : .....................................................................................................................

Dusun VI, Desa Tanjung Anom , Kec. Pancurbatu
Kab. Deliserdang

9. Pendidikaan : SD/MI - SMP/ Sederajat - SMU/ SMK/Sederajat - Diploma – Sarjana

10. Pekerjaan : Petani - Pedagang – Karyawan Swasta – Wirausaha - PNS - TNI/Polri

Lainnya …………………………….

Data Keluarga Anggota:

Jenis
Status dlm
No. Nama Anggota Keluarga Kelamin Tgl. Lahir Pekerjaan
Keluarga
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
Dengan ini memohon untuk menjadi Anggota STM Perumahan Danamon dan Sekitarnya dan akan mematuhi
ketentuan yang tertuang di dalam Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) STM Perumahan
Danamon dan Sekitarnya.

Dusun VI Tanjung Anom, ................................

.................................................................
(Nama Lengkap dan tanda tangan)

Catatan:
Mohon dilampirkan fotokopi Kartu Keluarga