1

PT. PPA

PT. PUTRA PERKASA ABADI

Formulir Recruitment
DATA PRIBADI
RAHASIA
Gruop Leader Produksi
Jabatan yang dilamar : …………………..

photo

Catatan :
a) Dalam pengisian formulir ini agar ditulis tangan dengan huruf cetak oleh pelamar sendiri,
kemudian langsung dikembalikan pada waktu interview, sesuai dengan panggilan.
b) Bila keterangan yng diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai kenyataan, perusahaan
berhak membatalkan lamaran ini.

I. IDENTITAS DIRI
Patra Novendro
Nama Lengkap :……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/
✔ Perempuan ( coret yang tidak perlu ).
Tempat/ Tanggal Lahir Tanjung Enim / 04 November 1988
: ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Islam
Suku Bangsa Melayu
: ……………………………………………………
Warga Negara Indonesia
: ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
33 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah/ menikah/ ✔ bercerai/ janda/ duda
( coret yang tidak perlu ).
Alamat : …………………………………………………….
Jl. Akib No 1194 Saringan Utara Kec. Lawang Kidul Kab. Muara Enim
…………………………………………………….
Sum - Sel 31711
……………………………………………….........
No. Telepon pribadi / HP 0813 7994 6141
: ……………………………………………………
No. Telepon Istri / Suami : ……………………………………………………
0852 6798 7527
Email : patranov04@gmail.com
No. KTP/ Dikeluarkan di 1603070411880001
: …………………………………/………………... Muara Enim
No. Jamsostek / Tgl Terbit KPJ 20000886281/01-2020
: ……………………………………………………
No. NPWP : ……………………………………………………
71.903.303.7-313.000
No. SIMA/C/BI/BII : ……………………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………………
AB+
Ukuran Baju : S–M–L ✔ – XL – XXL ( coret yang tidak perlu ).

Nomor Celana 30
: ……………………………………………………
Ukuran Sepatu : ……………………………………..(6
40 s.d 9)

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 2

II. KEADAAN KELUARGA

Data Keluarga ( Istri/ Suami dan anak ), bila Anda sudah menikah.
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/ Suami Eka Yulianti P 33 D III IRT
Anak 1 Shaqila Vania Azalia P 8 SD Pelajar
Anak 2 Arshaka Kalandra Bilfaqih L 3 - -
Anak 3 Arsenio Khalfani Alfarezi L 3 - -
Anak 4 Abidzar Denendra Bramanty L 0 - -
Anak 5

Data keluarga Anda ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk diri Anda )
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah Gunawan L 63 SMK Pansiun BUMN
Ibu Susiati P 63 SMK IRT
Anak 1 Febri Sandi L 35 SMK Kary. Swasta
Anak 2 Ria Maretno P 34 D III Pegawai Negeri
Anak 3 Patra Novendro L 33 D III Kary. Swasta
Anak 4
Anak 5

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

a. Pendidikan Formal
No. Pendidikan Jurusan Nama Sekolah/ Tempat Tahun Tahun Ket.
Perguruan Masuk Lulus
Tinggi
Strata 2
Strata 1 Pertambangan Akamigas Palembang 2007 2010 Lulus
SMU ( setingkat) IPA SMAN 3 Muara Enim 2003 2006 Lulus
SMP (setingkat ) - SMPN 1 Tg. Enim 2000 2003 Lulus
SD - SDN 6 Tg. Enim 1994 2000 Lulus

b. Pendidikan Non Formal

No. Nama Kursus Penyelenggara Tempat Tahun Ket.
POP BNSP Muara Enim 2021
SMKP PT. MUM Muara Enim 2018
Basic Mining PT. MUM Muara Enim 2019
Supervisi & APAB PT. MUM Muara Enim 2018
Pelatihan Teknis Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Disnakertrans Muara
Bidang
EnimPesawat2014
Angkat dan Angkut

c. Kemampuan Berbahasa
No. Bahasa Asing Aktif/ Pasif
English Pasif
Indonesia Aktif

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 3

d. Prestasi Yang Pernah Diraih

No. Kejuaraan Bidang Penyelenggara Tingkat Ranking Ket.
Dinas Pendidikan 1
Paskibraka Ekstrakulikul Kabupaten
Muara Enim

e. Karya Tulis Yang Pernah Dibuat

No. Judul Tahun Tingkat Penyelenggara Dipublikasikan Ket.
Perhitungan Politeknik
Dimensi 2010 Akademik
Akamigas
Kolam Palembang
Pengendap
Lumpur

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Perusahaan : A
Tahun Nama dan alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai PT. Pusaka Bumi Transportasi Group Leader Produksi
2021

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp. 9.000.000

Perusahaan : B sebelum kerja di A.

Dari Sampai PT. Putra enim Sampling Batubara
2020 2021

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.7.700.000

Perusahaan : C sebelum kerja di B.

Dari Sampai PT. Manggala Usaha Manunggal Group Leader Produksi
2017 2019

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp. 8.900.000

Perusahaan : D sebelum kerja di C.

Dari Sampai Konsorsium Indomineratama Waspadakarsa Group Leader Produksi
2011 2014

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.6.800.000

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 4

Perusahaan : E sebelum kerja di D.

Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Apakah Anda memiliki rencana untuk berhenti Ya/ Tidak

Bila Ya sebutkan Alasannya:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Berapa jumlah karyawan/ bawahan yang pernah Anda pimpin ( bila ada ) ?
GL Produksi
1. Jabatan ……………… 30
Konsorsium memiliki bawahan ……..orang
di perusahaan …………..
Sampling Coal IMWK
2. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. PT. Putra memiliki bawahan ……..orang
20
3. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. Enim memiliki bawahan ……..orang
GL. Produksi
4. Jabatan ……………… PT
di perusahaan ………….. memiliki bawahan ……..orang
Manggala 30-40
5. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. Usaha memiliki bawahan ……..orang
Manunggal

Puaskah Anda pada kemajuan yang pernah Anda capai pada pekerjaan-pekerjaan
terdahulu ? jelaskan!
Untuk Tingkat Kepuasan sangat terasa pada diri saya dan pencapaian yang telah diraih, Namun untuk itu saya
………………………………………………………………………………………………
ingin lebih meningkatkan kempuan diri saya sendiri dan belum cukup sampai pada tingkatan saat ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………bisa ditulis dalam lampiran terpisah …………………………

Peralatan/ software apa yang dapat Anda operasikan ?

NO. Nama Keahlian Tingkat Keahlian Sertifikat
(peralatan/software) Pemula Intermediate Mahir
Microsoft Office ✔ -

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 5

Pernahkan Anda melakukan perubahan/ perbaikan pada perusahaan-perusahaan terdahulu

? ( Nama perusahaan dan perubahan yang pernah Anda lakukan ).
No. Perusahaan Perubahan yang dibuat Tingkat Ket.
Keberhasilan

Siapakah yang pernah menjadi atasan ( Nama, Jabatan , Telepon )

No. Nama Jabatan No. Telp Perusahaan
Ancu Asmaun Spv. Produksi +62 822-5891-4301 PT. MUM

GL. Produksi
Jabatan yang ingin anda lamar ………………………………………………
Rp. 9-10 Jt
Gaji yang anda harapkan ………………………………………………
-
Tunjangan yang Anda inginkan ………………………………………………

Mengapa Anda ingin bergabung di Perusahaan kami ?

Alasan saya melamar di perusahan ini karena saya melihat Visi Dari Perusahaan yaitu "Safe and Strong" di
………………………………………………………………………………………………
dunia pertambangan visi ini sangatlah mendukung dalam proses produksi oleh karena itu saya berharap dapat
………………………………………………………………………………………………
bergabung dengan perusahaan dengan visi yang sangat mendukung dan memotivasi.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 6

Bersediakah anda di tempatkan di luar daerah

Bersedia
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kapan anda dapat mulai bekerja di perusahaan ini

1 Minggu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Apakah anda pernah bekerja sebelumnya di Perusahaan ini

Tidak Pernah
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini

………………………………………………………………………………………………
Tidak Ada
………………………………………………………………………………………………

Sebutkan 3 ( tiga ) orang referensi yang dapat mendukung Anda

No Nama Alamat Pekerjaan Telepon Kenal…. th.
1

V. KEGIATAN LAINNYA
Kegiatan/ Hobbi
Sepak Bola
1. ………………………………………………………
Futsal
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………

Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan
Badan Eksekutif Akademik 2008-2010 Bidang Olahraga
Mahasiswa

Paskibraka Akademik 2003-2006 Pasukan 17

VI. KETERANGAN LAIN

62 Kg
Berat badan :………… kg
Tinggi badan :…………
174 Cm cm

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01
 7

Apakah Anda pernah menderita penyakit berat, sampai dirawat dirumah sakit atau
menderita sakit yang lama sembuh ?
O
✔ Tidak pernah Jenis penyakit ……………………………
O Pernah Tahun berapa ……………………………
Berapa lama ……………………………
Dirawat di ……………………………
Apaka Anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan hilang kesadaran secara tiba-
tiba?
O✔ Tidak pernah Jenis penyakit …………………………..
O Pernah Tahun berapa …………………………..
Berapa lama …………………………..
Dirawat di …………………………..
Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi ?
2017
O Tidak pernah Tahun berapa ………………………….
O
✔ Pernah Dimana ………………………….
Muara Enim
Keperluan Test Pekerjaan
………………………….

Apabila Anda diterima sebagai karyawan pada Perusahaan kami, apakah Anda bersedia
ditempatkan diseluruh unit kerja kami ?
✔ Tidak
- Ya/

Siapakah yang dapat dihubungi apabila terjadi keadaan terdesak/ darurat pada diri Anda
No. Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan
dengan Saudara
EkanYuliant Perum Agung Permai Blok AE 0852 6798 7527 Isteri
No. 2 BTN Keban Agun Kec.
Lawang Kidul Kab. Muara Enim
31711

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar. Setiap
ketidakbenaran atau penyimpangan informasi dapat dijadikan sebagai dasar untuk
menolak lamaran saya. Begitu pula apabila saya telah diterima bekerja, saya bersedia
untuk di-PHK tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
peraturan perusahaan.
Tanjung Enim 21 Maret 2022
………………,……………………….

(…………………………………..)

PPA-HO-F-HCGA-002/01-07-18/Rev 01