Pas

Foto FORMULIR PENDAFTARAN

3x4 PROGRAM GINOU JISSHUSEI
DI JEPANG

DATA DIRI
No. KTP 1208022505020002 _
Nama HERU SEBASTIAN SURYADINATA _
Tempat, Tgl Lhair Bah Birong Ulu, 21-05-2002
Agama Islam
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Huta II Bandar Siantar
Kecamatan Gunung Malela
Kelurahan Bandar Siantar
Kode Pos 21162
No.Tlp & Hp 082267344679

KELUARGA
Nama Ayah/Wali SURYADI
Usia 45 thn
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat Huta II Bandar Siantar
Nagori Bandar Siantar
Kecamatan Gunung Malela
Kabupaten Simalungun

Nama DEWI HARTUTI

Ibu Usia 40 thn
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
Alamat Huta II Bandar Siantar
Nagori Bandar Siantar
Kecamatan Gunung Malela
Kabupaten Simalungun Provinsi Sumatera Utara

Anak Ke 2 Dari 4 bersaudara

PENDIDIKAN

Pendidikan Akhir SMA

Jurusan IPA
Tahun Lulus 2020
Prestasi
PKL di & Lama PKL

Rata2 UAN/UAS 86,74

Form Pendaftaran LPK MOGI ASIA PRIMA 1
PENGALAMAN KERJA

1. Perusahaan ........................................ Bidang

Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu Dari ………….(bln) …………..(thn) s/d ………..(bln)...............(thn)
2. Perusahaan ........................................ Bidang
Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu Dari ………….(bln) …………..(thn) s/d ………..(bln)...............(thn)
3. Perusahaan ........................................ Bidang
Usaha
Uraian Pekerjaan
Waktu Dari ………….(bln) …………..(thn) s/d ………..(bln)...............(thn)

KEAHLIAN YANG DIMILIKI

1. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan Mahir/Cukup/Kurang
2. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan Mahir/Cukup/Kurang
3. Keahlian
Diperoleh di
Penguasaan Mahir/Cukup/Kurang

KEADAAN FISIK DAN KESEHATAN

Tinggi Badan 155 Cm Berat 49 kg
Kacamata Ya/Tidak Kiri (+/-)….. Kanan (+/-)…….
Merokok Ya/Tidak Jumlah..............batang/hari
Kidal Ya/Tidak
Pernah Sakit keras Ya/Tidak Beri penjelasan

Cacat Fisik Ya/Tidak Bagian tubuh yang cacat

_

LAIN-LAIN
Pernahkah anda ke luar negeri? Ya/Tidak
Jika ya, Kapan? ……………………….. Kemana? …………………………………
Motivasi Keinginan Anda mengikuti Program ini :

*coret yang tidak perlu

Form Pendaftaran LPK MOGI ASIA PRIMA 2

Ketentuan :
1. Isilah formulir pendaftaran selengkap-lengkapnya
2. Formulir pendaftaran dimasukan ke amplop coklat.
(kirim hanya dokumen yang disarankan tanpa ada dokumen tambahan/surat tambahan
lainnya)
3. Kirim semua berkas ke :

PT. MOGI ASIA PRIMA

•LPK MOGI ASIA PRIMA
•AOYAMA JAPANESE
LANGUAGE COUSRSES

Ruko West Park

BSD City Blok C3
Jl. BSD Raya Barat
RT.002 RW.001,
Pagedangan,
Kec.Pagedangan,
Tangerang, Banten
15339.

Telp/WA :
1.) 0857-1707-8038
(IIN SENSEI)
2.) 0812-1088-8457
(IBU EKA)

Form Pendaftaran LPK MOGI ASIA PRIMA 3