Form Model DK
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA SKPD
ALAMAT LENGKAP
INSTANSI INDUK
BENDAHARA PEMBANTU GAJI
DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N I P / NPWPD
3 Pangkat / Golongan Ruang
4 TMT Golongan Ruang
5 Tempat, Tanggal lahir
6 Jenis Kelamin
7 Agama / Kebangsaan
8 Alamat Lengkap
9 TMT Capeg
10 Jenis Kepegawaian
11 Status Kepegawaian
12 Digaji menurut
13 Besarnya Penghasilan Bruto
14 Jabatan Struktural/Funsional *)
15 Jumlah Keluarga tertanggung
16 SK Terakhir yang dimiliki
17 Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Korwilcam Bidang Pendidikan
Kecamatan Pageruyung
SUYANTO, S.Pd.M.Pd
NIP: 19631008 198508 1 001
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KENDAL
KORWILCAM BIDANG PENDIDIKAN KEC. PAGERUYUNG
: Jalan Serma Darsono Nomor 13, Kec. Pageruyung - Kab. Kendal
: PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL
: SRI RESMINI / RISTIANINGSIH
NIP. 196205181991032004 / NIP. 1962071019862003
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: Laki - laki / Wanita *)
: ……………………………/……………………………………………
: Jl…………………………………………………………………………
RT …………. RW …………………………………………………….
Desa ………………………………………………………….
Kecamatan ………………………………………………………….
Kabupaten ………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PNSD dpb/PNSD dpk/PNS dpb Instansi lain (swasta) /PNS
dpb Instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat
: Capeg/Pegawai Tetap/MPP / Pen Uang Tunggu/
Peg Scorsing/Cuti Luar tanggungan Negara/Peg Bulanan
( Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan semula )
: PP No 30 Tahun 2015.Gaji Pokok Rp………………………………
: Rp…...…………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………… ( ………………………………………... ) Orang
: …………NO……………………………………TGL…..……………..
: ……………… Tahun ………….. Bulan
: ……………… Tahun ………….. Bulan
Pageruyung, 2 Januari 2020.
Pegawai yang bersangkutan
_______________________
NIP : ……………………………
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTERI

TANGGAL SUAMI/ISTERI PENGHASILAN/

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN KE
PERKAWINAN PER BULAN

B ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa )yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat (aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji

SUDAH / BELUM
KAWIN BEKERJA MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT / TIDAK
No NAMA ANAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJ.
KULIAH ( KHUSUS AA )