PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
Jln. R.A.A Kusumabrata No.3 Tlp. (0265) 773709 Kode POS 46213

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. R.A.A Kusumabrata No.3 Tlp. (0265) 773709
INSTANSI INDUK *) 1 : Pemerintah Daerah (Pemda) Kabupaten Ciamis
PEMBUAT DAFTAR GAJI : H. ASEP MAMAN

1. Nama Lengkap : …………………………………………………

2. Nama Gadis Ibu Kandung : …………………………………………………
3. Nomor Induk Pegawai (NIP) *)2 : …………………………………………………
4. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………
5. Pangkat / Golongan / Ruang : …………………………………………………
6. Jabatan : …………………………………………………
7. SK. Dari / Tanggal / Nomor : …………………………………………………
- terhitung mulai tanggal *)3 : …………………………………………………
8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
9. Agama / Kebangsaan : Islam
10. Alamat Lengkap : Jalan : …………………………………………
: Dusun : ………………………………………
: Desa / Kelurahan : …………………………….
: Kecamatan : …………………………………..
Kabupaten : …………………………………..
11. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………… No. HP.
12. Jenis Kepegawaian : PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
13. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing / Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) /
Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula
14. Digaji menurut PP 15 / 2019dengan :
- SK dari/Tgl/Nomor *) : …………………………………………………
- Gaji Pokok : Rp. ………………….
- Terhitung mulai berlaku : …………………………………………………
15. Besarnya penghasilan : Rp. ……………
16. Jabatan Struktural / Fungsional : …………………………………………………
17. Jumlah Keluarga tertanggung : …………………………………………………
18. Masa Kerja Golongan : TAHUN
19. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah Instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb. I/II = diperbantukan pada daerah Tingkat I/II
- dpb. I/II = diperbantukan pada daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI / SUAMI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA) Yaitu :

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)

C. S P E C I M E N – P E G A W A I TANDA TANGAN PARAF

Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembailkan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

* Berdasarkan Kartu MENGETAHUI/ MENGESAHKAN Ciamis, 03 Januari 2022

) Keluarga Pegawai ybs KASUBAG KEPEGAWAIAN PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

KOSIM KUSNANI, S.IP ………………………….

NIP. 19660808 198803 1 015 NIP. ……………………………
PI. Feb.89