FORM MODEL D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD : KECAMATAN KENDAL

ALAMAT LENGKAP : Jl. SOEKARNO HATTA No. 206 KENDAL
Tlp. 0294 381123 Kode pos 51311
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL
BENDAHARA PEMBANTU GAJI : FAJAR SULISTIYORINI,A.Md NIP. 19911222 201502 2 001
SK. CAMAT KENDAL NO. 900/06/2017 Tgl 03-1-2017
DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP / NPWPD : /
3. Pangkat/Golongan/Ruang :
4. TMT Golongan/Ruang :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita *)
7. Agama / Kebangsaan : /
8. Alamat : Jl
RT RW
Desa / Kelurahan *)
Kecamatan
Kabupaten / Kota *)
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD / PNSD
dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb
Pusat/ / PNS dpk Pusat *)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Seorising / Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan
( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut : PP. No. 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan Bruto : Rp.
14. Jabatan Struktural :
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : ( ) orang
16. SK. Terakhir yang Dimiliki : Nomor :
Tanggal :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kendal, 02 Januari 2018

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
CAMAT KENDAL

SHOBIRIN, S.Sos XXXXXXXXXX

NIP.19650909 198603 1 008 NIP.

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTRI

NO. NAMA SUAMI / ISTRI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP. / NIK. PEKERJAAN TANGGAL SUAMI / ISTRI PENGHASILAN
PERKAWINAN KE PER BULAN

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak yang yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji

DARI ISTRI / DAPAT / SUDAH / MASIH / PUTUSAN

NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK SUAMI KE JENIS KELAMIN TIDAK BELUM TIDAK SEK / PENGADILAN
TUNJANGAN KAWIN KULIAH ( KHUSUS aa )