LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA.

NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada.
Yth. Kepala Kanwil Kemeng
Prov. Sum-Sel
di
PALAM B AN G

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. N a m a
b. N I P / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. I n s t a n s i
g. Tempat Tanggal Lahir
i. Agama
j. A l a m a t
: MUTTAQIN
: 198604102009011006
: PENATA MUDA TK I / III b
: PENGEVALUSAI TENAGA KEPENDIDIKAN
: KEMENTERIAN AGAMA
: KANTOR KEMENAG KOTA PRABUMULIH
: PULAU PANGGUNG (M.ENIM) ,10 APRIL 1986
: ISLAM
: JALAN KARISMA I RT.002 RW.004 KEL. MUARA
DUA KEC.PRABUMULIH TIMUR

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 21- 04- 2013 (DUA PULUH SATU, BULAN APRIL, TAHUN DUA RIBU
TIGA BELAS )
b. di PALEMBANG
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a : SARI WULANDARI
b. N I P / Nomor Identitas / NRP : 19860720201101
c. Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III b
d. Jabatan / Pekerjaan : GURU
e. Satuan Organisasi : SMP NEGERI 3 PRABUMULIH
f. Tempat Tanggal Lahir : PALEMBANG, 20 JULI 2017
g. Agama : ISLAM
h. A l a m a t : JALAN KARISMA I RT.002 RW.004 KEL. MUARA
DUA KEC.PRABUMULIH TIMUR

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Berwarna Istri saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi Istri saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Prabumulih, November 2017

Ka . Kantor Kemenag Kota Prabumulih Hormat saya,

Drs.H.Yeri Taswin,M.Pd.I Muttaqin,S.Pd

NIP.1966081219994031001 NIP.198604102009011006