Anda di halaman 1dari 3

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KABUPATEN :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK


A. N A M A :
B. N I P. LAMA / NIP. BARU : NO NAMA TGL.LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT
C. TEMPAT/TGL. LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN : 1. - -
E. PANGKAT/GOL.RUANG : TMT. 01 -12-2-10
F. GAJI POKOK TERAKHIR : 2.
G. MASA KERJA GOLONGAN :
H. MASA KERJA PENSIUN :
I. MASAKERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR 3. ALAMAT
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 1970 A. ALAMAT SEKARANG :
KECAMATAN KAB. MADIUN PROVINSI
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN KAB. MADIUN PROVINSI

A. NAMA SUAMI / ISTERI KODE POS


TANGGAL SUAMI /
NO NAMA
LAHIR KAWIN ISTERI KE 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
NEGARA
1 1

MADIUN, (TGL, BULAN TAHUN)


MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Kepala Nama PNS


NIP NIP.
KETERANGAN :
DIISI DENGAN HURUF CETAK
KETERANGAN

PROVINSI

PROVINSI

RUH BARANG INVENTARIS MILIK

YANG BERSANGKUTAN

ma PNS
NIP.