Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Drs. NAMA CALON PENSIUNAN


NIP : 19591005 198206 1 001
Nomor Seri KARPEG : ………………….
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : Pembina – Guru Madya
Unit Organisasi : SDN ...........................
Alamat rumah sekarang : ……………………………………………………...…………..
……………….……………….……………….….…………….
Alamat rumah sesudah pensiun : ………………..……………….……………….……………….
……………….……………….……………….…….………….

SUSUNAN KELUARGA
N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NAMA KET
O KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

1 ……………. Istri ……………. …………… ………….. -

DISAHKAN OLEH Bogor, ………….


CAMAT ………………. Yang bersangkutan,

………………………… DRS. ...................................


NIP…………………. NIP. ………………………

KETERANGAN :
Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin dan tidak pernah kawin serta
belum berpenghasilan sendiri.

1. Tulis pekerjaan isteri / suami atau tingkat sekolah anak-anak.

Anda mungkin juga menyukai