SUSUNAN KELUARGA
N HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NAMA KET
O KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN
KETERANGAN :
Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam
daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin dan tidak pernah kawin serta
belum berpenghasilan sendiri.