Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………….

Pangkat / Golongan : ………………………………………………………………….

Alamat Sekarang : ………………………………………………………………….

Alamat Setelah Pensiun : ………………………………………………………………….

SUSUNAN KELUARGA
NO NAMA TANGGAL HUB. PEKERJAAN/ TANGGAL KET
LAHIR SEKOLAH MENIKAH
KELUARGA

…… …………………………… ………………….. ……………… ……………… ………………… …………

Surakarta, …………………………….
MENGETAHUI :
KEPALA SEKOLAH ……………..
PNS Yang Bersangkutan
KOTA SURAKARTA

................................... ...................................
NIP. ............................. NIP. .............................

Anda mungkin juga menyukai