Nama : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
SUSUNAN KELUARGA
NO NAMA TANGGAL HUB. PEKERJAAN/ TANGGAL KET
LAHIR SEKOLAH MENIKAH
KELUARGA
Surakarta, …………………………….
MENGETAHUI :
KEPALA SEKOLAH ……………..
PNS Yang Bersangkutan
KOTA SURAKARTA
................................... ...................................
NIP. ............................. NIP. .............................