Anda di halaman 1dari 1

FORM TERDAFTAR DALAM DPT/DPTb PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nama :.............................................................................
NIK :.............................................................................
Alamat :.............................................................................

Terdatar pada Daftar Pemilih Tetap / Daftar Pemilih Tambahan :


TPS :.............................................................................
Kelurahan :.............................................................................
Kecamatan :.............................................................................
Kabupaten / Kota :Kota Probolinggo

Digunakan sebagai syarat pendaftaran calon Anggota Kelompok Penyelenggara


Pemungutan Suara pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

Kelurahan ………………….., ….. Desember 2023


PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN …………………………..
KETUA

…………………………………………...

Anda mungkin juga menyukai