FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

EKSTRAKURIKULER PEMBINAAN KEAGAMAAN

ROHIS (KEROHANIAN ISLAM)

SMA NEGERI 28 BONE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :......................................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :......................................................................................................................

Jenis Kelamin :......................................................................................................................

Agama :......................................................................................................................

Kelas :......................................................................................................................

Alamat Rumah :......................................................................................................................

Email/No Hp (wajib diisi) :........................................................../...........................................................

Organisasi yang pernah diikuti :

Nama Organisasi Jabatan

Alasan mengikuti Eskul Rohis :

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan ingin menjadi anggota Ekstakurikuler Rohani Islam. Data yang saya isikan di atas adalah benar adanya dan dapat di
pertanggung jawabkan.

Lonrong, .......................2023

Mengetahui / Menyetujui: Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali peserta didik,

(........................................) (......................................)