SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI KESALAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan mengakui kesalahan yang sudah saya lakukan berupa
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya juga menyatakan dan berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di kemudian hari, dan saya
bersedia menerima sanksi ataupun dikeluarkan dari sekolah jika di kemudian hari masih mengulangi
kesalahan di lingkungan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sejujurnya, untuk bisa dijadikan pedoman sebagaimana
mestinya.

Bekasi,
Siswa yang menyatakan, Mengetahui,
Kesiswaan

…………………………………….. ……………………………………..
Orang Tua Siswa Kepala Sekolah

…………………………………….. ……………………………………..